Nová studie posiluje vazbu mezi diabetem a rizikem mrtvě narozených dětí

Po prostudování 4000 případů zjistila University of Glasgow, že u žen s diabetem se čtyřikrát častěji vyskytnou mrtvé narození. Zde diskutujeme klíčová zjištění, doporučení studie a poskytujeme uklidňující radu ohroženým ženám.

Vytiskněte tuto stránku

Těhotenství blog, 06/08/2019

University of Glasgow zkoumala informace od 4000 diabetických žen, aby studovala vliv cukrovky na počet mrtvě narozených.

„Většina žen s diabetem má zdravá těhotenství a zdravá miminka, ale tento výzkum zdůrazňuje význam podpory žen při řízení hladiny glukózy v krvi, pokud plánují těhotenství, aby se co nejvíce snížilo riziko komplikací.“

Dr. Emily Burns, vedoucí výzkumné komunikace v Diabetes UK

Klíčové poznatky

Studie zveřejněná v časopise Diabetologia zjistila, že:

Ženy s diabetem 1. typu měly více než 3krát větší pravděpodobnost, že budou mít narozené dítě.
Ženy s diabetem 2. typu byly nejméně čtyřikrát častější.

Byly zjištěny následující faktory, které zvyšují riziko mrtvě narozeného dítěte:

Vysoká hladina cukru v krvi
Vyšší index tělesné hmotnosti (BMI)

Výsledky rovněž ukázaly, že přibližně 1 ze 3 mrtvě narozených dětí se vyskytlo na plný úvazek (37 týdnů).

Návrhy ze zprávy

Tato zjištění naznačují, že předčasné porody mohou být pro ohrožené ženy alternativou. Je však zapotřebí více výzkumu, aby bylo možné zvážit dobu dodání versus riziko dalších komplikací.

Další doporučení ze studie zahrnují zvýšení podpory těhotných žen s diabetem typu 2, které jim pomohou zvládat zdravou váhu. Mnoho žen si není jisto bezpečným řízením hmotnosti v těhotenství, ale je důležité pro zdraví maminky i dítěte během těhotenství, porodu i po něm.

Cukrovka a těhotenství

Pokus o dítě, pokud máte diabetes 1. nebo 2. typu

Pokud se snažíte otěhotnět a máte cukrovku, měli byste před ukončením antikoncepce vyhledat radu od lékaře nebo porodní asistentky, aby vám mohli pomoci připravit se na nejzdravější těhotenství.

Sledování cukrovky během těhotenství

Ačkoli tento nový výzkum naznačuje, že porod může být přínosem dříve, pokud jste vystaveni vyššímu riziku porodu, současná praxe u žen s diabetem vyžaduje pečlivé sledování a pečlivou péči. To se týká žen, které již mají cukrovku, a žen, které se během těhotenství vyvinou gestační diabetes.

Těhotné ženy, které jsou diabetické, bude pravděpodobně pravidelně vidět poradkyně a specializovaná diabetická porodní asistentka.

Pokud jste diabetik a jste těhotná:

Během těhotenství byste měli být pečlivě sledováni zdravotnickým týmem a pravděpodobně budete mít pravidelnější vyšetření.
Ujistěte se, že jdete na všechny vaše naplánované schůzky.
Pokud máte obavy, že se vám nedostává dostatečné péče, měli byste se obrátit na vedoucího porodní asistence nebo na obhájce profesionální porodní asistence. Můžete zavolat mateřskou jednotku a požádat o rozhovor s nimi.
Podívejte se na sebe a své tělo. Pokud se obáváte o kontrolu glykémie nebo o jakékoli jiné faktory týkající se diabetu, okamžitě vyhledejte pomoc svého lékaře, porodní asistentky nebo nemocničního lékaře.
Nečekejte, pokud máte nějaké obavy, i když se obáváte o ztrátu času. Nejlepší je vždy se zeptat!
Všímejte si pohybů vašeho dítěte a pokud se jejich vzor nějak změnil.

Gestační diabetes

Pokud máte některý z rizikových faktorů pro rozvoj gestačního diabetu, ujistěte se, že máte mezi 24. a 28. týdnem test s glukózovým testem. Mezi tyto rizikové faktory patří BMI vyšší než 30 (lékař nebo porodní asistentka vám pomůže zjistit BMI) .

Diabetes informace a podpora

Pokud hledáte více informací o Diabetes, můžete navštívit Diabetes UK.

Přečtěte si další zprávy o těhotenství

Tommy's otevírá Národní centrum pro zlepšení mateřství

Tommy's, Královská vysoká škola porodních asistentek (RCM) a Královská vysoká škola porodníků a gynekologů (RCOG) vytvořily alianci pro zahájení Tommyho národního centra pro zlepšení mateřství, které bude zřízeno od 1. září 2019.

Jaké to je být dula

"Celý můj svět je těhotenství, rodiny, hrboly, narození, kojenci a kojení." Miluji to!"

Nový zdroj pohody v těhotenství a po porodu

Dnes jsme potěšeni, že spustíme nový digitální nástroj pro duševní zdraví pro těhotenství a po porodu.

Shay Mitchell znovu otěhotní po ztrátě

Herečka Shay Mitchell hovořila o tom, že znovu otěhotní po loňském potratu.

Přečtěte si více o cukrovce a těhotenství

$config[ads_text5] not found

Stále narození dítěte je pravděpodobnější, pokud diabetes v těhotenství není diagnostikován

Z nových výzkumů vyplývá, že ženám hrozí mrtvé narození kvůli nedostatečné konzistenci při screeningu na gestační diabetes.

Pití dietních nápojů během těhotenství v souvislosti s dětskou obezitou

Studie byla zaměřena na ženy s diagnózou gestačního diabetu během těhotenství.

Cukrovka, růst plodu a mrtvé narození

Dr. Jenny Myers, Dr. Susan Greenwood, profesor John Aplin, Giovanna Bernativičius, Matina Hakim

U žen trpících cukrovkou je mnohem pravděpodobnější, že trpí mrtvě narozenými. Chceme pochopit, jak vysoká hladina glukózy v krvi může ovlivnit rostoucí dítě a placentu, takže se můžeme soustředit na pomoc ženám s diabetem mít bezpečné a zdravé těhotenství.

Vytiskněte tuto stránku

Diabetes postihuje 1-2% těhotenství a je hlavním rizikovým faktorem mnoha těhotenských komplikací. U žen s diabetem je přibližně pětkrát vyšší pravděpodobnost, že budou mít mrtvé narození, a třikrát vyšší pravděpodobnost, že budou mít děti, které nepřežijí po prvních několika měsících.

Diabetes může také zabránit normálním růstům dětí - rodí se buď příliš malé (omezení růstu plodu (FGR)) nebo příliš velké (makrosomie), což dramaticky zvyšuje riziko mrtvě narozených.

Děti, které nerostou správně v lůně - ať jsou příliš velké nebo příliš malé - jsou také později v životě ohroženy vážnými zdravotními stavy, jako je obezita nebo cukrovka. Vysoké hladiny glukózy v krvi jsou spojeny s abnormalitami růstu plodu, ale vztah mezi hladinami glukózy v krvi v různých stádiích těhotenství a tím, jak to souvisí s vývojem a funkcí placenty, je špatně pochopen.

$config[ads_text6] not found

Několik našich účastníků předchozí studie vyjádřilo frustraci, že navzdory nejlepším pokusům o kontrolu glukózy jejich děti nerostly normálně. To nás přimělo zřídit kliniku VELOCITY, specializovanou výzkumnou kliniku, která bude podrobněji zkoumat, jak děti rostou během těhotenství komplikovaného diabetem matky.

Méně malých krevních cév pro přenos výživy a kyslíku

Nedávno jsme zjistili, že distribuce velikostí krevních cév je v placentách odlišná od žen s diabetem ve srovnání s ženami bez diabetu.

Náš počáteční výzkum ukazuje, že v placentách postižených cukrovkou je více velkých cév a méně menších cév - to je velmi důležité, protože právě malé cévy přenášejí živiny a metabolický odpad mezi placentou a dítětem.

Probíhající práce určí vztah mezi kontrolou hladiny glukózy v krvi u matky a různými typy krevních cév v placentě.

K dnešnímu dni bylo přijato 104/250 žen. Klinická část projektu postupuje dobře a údaje o kontinuálním sledování hladiny glukózy v krvi shromážděné o všech účastnících ve 2-5 časových bodech. Bylo odebráno 50 placent, z nichž 28 bylo vyšetřeno pomocí odlévání a zbytek byl uložen pro budoucí histologickou analýzu.

Výzkumné práce

Získejte naše výzkumné aktualizace

Výzkum fondů Tommy po celé Velké Británii zkoumá příčiny těhotenských komplikací a ztrát. Můžeme vás informovat o našich výzkumných zprávách. Pokud vás zajímají informace o našich výzkumech a zprávách od Tommy's, klikněte sem.

$config[ads_text7] not found

Tato studie je plně financována společností Tommy's a probíhá v centru Tommy

Přečtěte si více o tomto tématu

Stále narození dítěte je pravděpodobnější, pokud diabetes v těhotenství není diagnostikován

Z nových výzkumů vyplývá, že ženám hrozí mrtvé narození kvůli nedostatečné konzistenci při screeningu na gestační diabetes.

Bile ac> Tento objev pomůže lékařům identifikovat malý počet nejvíce ohrožených žen, které vyžadují zásah, aby zabránily mrtvě narozeným.

Žlučové ac> Naši vědci se podívali na informace od více než 5 500 žen s ICP a zjistili, že děti žen s extrémně vysokou hladinou žlučových kyselin jsou nejvíce ohroženy mrtvě narozenými.

Může steroid> Zjistit, zda steroidy mohou zlepšit průtok krve placentou

Prevence mrtvého porodu: úloha imunitního systému při odmítnutí placenty

Hledání, jak identifikovat a zvládnout chronickou histiocytickou intervillositidu - stav, kdy imunitní systém matky odmítá placentu, což vede k mrtvě narozenému nebo potratu.

Role placentárních krevních cév v omezení růstu a porodu mrtvých

Chceme zjistit, proč placenty dětí, které nerostou, by měly mít menší síť krevních cév než zdravé placenty.

Kynurenin jako potenciální léčba pro ženy s preeklampsií

Vědci testují kynurenin v laboratoři, aby zjistili, zda lze použít k léčbě problémů s krevními cévami, které jsou způsobeny preeklampsií.

$config[ads_text8] not found

Nalezení nové léčby pro zlepšení funkce placenty a prevenci mrtvého porodu

Naši vědci připravují nejlepší způsob testování nových terapií, které by mohly být použity ke zlepšení fungování placenty a ke snížení rizika mrtvého porodu.

Účinky věku na mrtvé narození

Naši vědci se chtějí dozvědět více o tom, proč placenty starších žen nefungují tak dobře, jak by měly, abychom mohli vyvinout nové léčby, které pomohou zabránit mrtvě narozeným.

Šťáva z červené řepy může v těhotenství snížit krevní tlak: můžeme předpovědět, které ženy budou reagovat?

Při pohledu na bakterie přítomné v ústech žen chtějí naši vědci zjistit, proč pití šťávy z červené řepy snižuje u některých těhotných žen s hypertenzí krevní tlak, zatímco jiné na tuto léčbu nereagují.

Projekt Tommyho: důvody, proč se těhotenství pokazí

Naši vědci shromažďují informace a vzorky tkání od tisíců žen, aby lépe porozuměli příčinám komplikací, jako je preeklampsie, omezení růstu, cukrovka a předčasný porod, které mohou vést k mrtvě narozeným nebo novorozeneckým úmrtím.

Studie INVEST: může být zvýšený pohyb plodu známkou toho, že něco není v pořádku?

Naši vědci chtějí zjistit, zda by u dětí, které se pohybují více než obvykle po určitou dobu, mohlo být ohroženo mrtvé narození a zda by to mohlo souviset s problémy s placentou.

Co je Stillbirth?

Ztráta dítěte v důsledku mrtvého porodu zůstává pro mnoho rodin smutnou realitou a vážně si vybírá zdraví a pohodu rodin. Další informace o mrtvém porodu níže.

$config[ads_text9] not found

P mrtvým narozením je smrt nebo ztráta dítěte před nebo během porodu. Potrat i mrtvé narození popisují ztrátu těhotenství, liší se však podle toho, kdy ke ztrátě došlo. Ve Spojených státech je potrat obvykle definován jako ztráta dítěte před 20. týdnem těhotenství a mrtvé narození je ztráta dítěte po 20 týdnech těhotenství.

Narození mrtvého dítěte je dále klasifikováno jako časné, pozdní nebo termínové.

Předčasné narození dítěte je smrt plodu, ke které dojde mezi 20 a 27 dokončenými týdny těhotenství.
K pozdnímu mrtvě narozenému dochází mezi 28 a 36 ukončenými těhotenskými týdny.
Termín mrtvě narozený se vyskytuje mezi 37 nebo více dokončenými těhotenskými týdny.

Kolik dětí je stále narozeno?

Účinky narození mrtvého dítěte na přibližně 1% všech těhotenství a ve Spojených státech je každý rok přibližně 24 000 dětí. 1 Jedná se o přibližně stejný počet dětí, které zemřou během prvního roku života, a je více než desetkrát tolik úmrtí, než kolik jich je způsobeno syndromem náhlého úmrtí kojenců (SIDS). 2

Díky pokroku v lékařské technologii za posledních 30 let se zlepšila prenatální péče (lékařská péče během těhotenství), což dramaticky snížilo počet pozdních a termínovaných mrtvě narozených dětí. 3 Míra předčasného porodu však v průběhu času zůstala zhruba stejná. 3

$config[ads_text10] not found

Co zvyšuje riziko porodu?

Narození mrtvého dítěte s neznámou příčinou se nazývá „nevysvětlitelné mrtvé narození“. S nevysvětlitelným narozením mrtvého plodu je větší pravděpodobnost, že čím dál více se žena bude v těhotenství. Mít pitvu na dítěti a další laboratorní testy je důležité ve snaze pochopit, proč dítě zemřelo před narozením. Váš poskytovatel zdravotní péče o tom může sdílet další informace.

K narození mrtvých dochází v rodinách všech ras, etnik a úrovní příjmů a u žen všech věkových skupin. K mrtvému porodu však dochází častěji u určitých skupin lidí včetně žen, které:

jsou černé rasy
jsou starší 35 let
mají nízký socioekonomický status
kouřit cigarety během těhotenství
máte určité zdravotní stavy, jako je vysoký krevní tlak, cukrovka a obezita
mít více těhotenství, jako jsou trojčata nebo kvadruplety
měli předchozí těhotenskou ztrátu

To neznamená, že každý jednotlivec černé rasy nebo vyššího věku je ve větším riziku, že bude mít mrtvě narozený. Jednoduše to znamená, že celkově ve skupině se vyskytuje více mrtvě narozených mezi všemi matkami černé rasy nebo staršího věku ve srovnání s bílými matkami a matkami mladšími 35 let. Rozdíly ve faktorech, jako je zdraví matek, příjem, přístup ke kvalitní zdravotní péči, stres, zdroje sociální a emocionální podpory a kulturní faktory, mohou vysvětlit, jak tyto faktory souvisejí s narozením mrtvého dítěte. K určení základní příčiny mrtvě narozených v těchto populacích je zapotřebí více výzkumu.

Tyto faktory jsou také spojeny s jinými špatnými výsledky těhotenství, jako je předčasný porod.

Státní zákony vyžadují hlášení úmrtí plodu a federální zákon podporuje národní sběr a zveřejňování údajů o úmrtí plodu. Národní statistický statistický systém (NVSS) vydal v roce 2016 vůbec první zprávu o příčině úmrtí plodu ve formátu pdf [602 KB / 25 stránek] pomocí národních údajů.

Co se dá dělat?

CDC se snaží dozvědět se více o tom, kdo by mohl mít mrtvě narozený a proč. CDC to provádí sledováním, jak často dochází k narození mrtvého dítěte, a zkoumáním, co způsobuje mrtvé narození a jak tomu zabránit. Znalosti o potenciálních příčinách mrtvě narozených dětí mohou být použity k vypracování doporučení, zásad a služeb, které pomohou zabránit mrtvě narozeným. I když se stále dozvídáme více o mrtvě narozených, zbývá mnoho práce. Chcete-li se dozvědět více o aktivitách CDC, navštivte stránku Stillbirth CDC Activities.

www.cdc.gov

Diabetes typu 1 nebo typu 2 a těhotenství

Problémy s diabetem v těhotenství

Hladina cukru v krvi, která není u těhotné ženy s diabetem typu 1 nebo 2 dobře kontrolována, může vést k problémům pro ženu a dítě:

Vrozené vady

Orgány dítěte se tvoří během prvních dvou měsíců těhotenství, často předtím, než žena ví, že je těhotná. Hladina cukru v krvi, která není pod kontrolou, může tyto orgány ovlivnit během jejich formování a způsobit vážné vrozené vady vyvíjejícímu se dítěti, jako jsou mozkové, páteřní a srdeční.

Stáhnout graf Cdc-pdf [PDF - 167KB]

Extra velké dítě

Diabetes, který není dobře kontrolován, způsobuje vysokou hladinu cukru v krvi dítěte. Dítě je „přeplněné“ a roste zvlášť velké. Kromě toho, že žena během posledních několika měsíců těhotenství způsobovala nepohodlí, může další velké dítě vést k problémům během porodu jak pro matku, tak pro dítě. Matka může potřebovat C-sekci, aby porodila dítě. Dítě může být narozeno s nervovým poškozením v důsledku tlaku na rameno během porodu.

Sekce C (císařská sekce)

C-řez je chirurgie, která porodí dítě matčino břicho. Žena, která má cukrovku, která není dobře kontrolována, má vyšší šanci, že bude potřebovat k porodu dítě C-sekci. Když je dítě poraženo C-sekcí, trvá déle, než se žena zotaví z porodu.

Vysoký krevní tlak (Preeclampsia)

Když těhotná žena má vysoký krevní tlak, bílkoviny v moči a často otoky prstů a nohou, které neodejdou, může mít preeklampsii. Je to vážný problém, který musí pečlivě sledovat a řídit její lékař. Vysoký krevní tlak může poškodit ženu i její nenarozené dítě. Mohlo by to vést k tomu, že se dítě narodí brzy, a také by mohlo u žen během porodu a porodu způsobit záchvaty nebo mrtvici (krevní sraženina nebo krvácení do mozku, které může vést k poškození mozku). Ženy s cukrovkou 1. nebo 2. typu mají vysoký krevní tlak častěji než ženy bez cukrovky.

Předčasné narození

Narození příliš brzy může mít pro dítě problémy, jako jsou dýchací potíže, srdeční problémy, krvácení do mozku, střevní potíže a problémy se zrakem. Ženy s diabetem typu 1 nebo 2 mají větší pravděpodobnost porodu dříve než ženy bez diabetu.

Nízký krevní cukr (hypoglykémie)

U lidí s cukrovkou, kteří užívají inzulín nebo jiné léky na cukrovku, se může vyvinout příliš nízká hladina cukru v krvi. Nízká hladina cukru v krvi může být velmi závažná a dokonce i fatální, pokud nebude rychle léčena. Vážně nízké hladině cukru v krvi je možné se vyhnout, pokud ženy pečlivě sledují hladinu cukru v krvi a léčbu nízkého cukru v krvi brzy.

Pokud během těhotenství nebyla cukrovka ženy dobře kontrolována, její dítě může po narození velmi rychle vyvinout nízkou hladinu cukru v krvi. Hladinu cukru v krvi dítěte je třeba po porodu sledovat několik hodin.

Potrat nebo stillbirth

Potrat je ztráta těhotenství před 20 týdny. Znamení mrtvého dítěte znamená, že po 20 týdnech dítě umírá v lůně. Potraty a mrtvě narození se mohou stát z mnoha důvodů. Žena, která má cukrovku, která není dobře pod kontrolou, má vyšší šanci na potrat nebo mrtvý porod.

7 tipů pro ženy s diabetem

Pokud žena s diabetem udržuje hladinu cukru v krvi před těhotenstvím a během něj dobře pod kontrolou, může zvýšit své šance na zdravé dítě. Kontrola hladiny cukru v krvi také snižuje pravděpodobnost, že u ženy se vyvinou běžné problémy s cukrovkou, nebo že se problémy během těhotenství zhorší.

Kroky, které mohou ženy podniknout před těhotenstvím a během něj, aby předešly problémům:

Plán těhotenství
Před otěhotněním navštivte svého lékaře. Lékař se musí podívat na účinky, které diabetes již měl na vaše tělo, mluvit s vámi o získání a udržení kontroly nad hladinou cukru v krvi, v případě potřeby změnit léky a naplánovat časté sledování. Pokud trpíte nadváhou, lékař vám může doporučit, abyste se před těhotenstvím pokusili zhubnout v rámci plánu na kontrolu hladiny cukru v krvi.

Navštivte svého lékaře brzy a často
Během těhotenství musí žena s diabetem navštívit lékaře častěji než těhotná žena bez diabetu. Společně můžete vy a váš lékař pracovat na prevenci nebo zachycení problémů brzy.
Jezte zdravé potraviny
Jíst zdravé potraviny z jídelního plánu pro osobu s diabetem. Dietolog vám může pomoci vytvořit zdravý jídelníček. Dietolog vám může také pomoci naučit se kontrolovat hladinu cukru v krvi během těhotenství.
Chutné recepty pro lidi s diabetem a jejich rodiny »Externí
Najít dietologa:
Americká dietní asociace
1–800–877–1600
www.eatright.org Externí (klikněte na „Najít odborníka“)
Cvičit pravidělně
Cvičení je další způsob, jak udržet hladinu cukru v krvi pod kontrolou. Pomáhá vyrovnávat příjem potravy. Po kontrole u svého lékaře můžete pravidelně cvičit před, během a po těhotenství. Získejte alespoň 30 minut fyzické aktivity se střední intenzitou nejméně pět dní v týdnu. Může to být svižná chůze, plavání nebo aktivní hraní s dětmi.
Další informace o fyzické aktivitě během těhotenství »
Užívejte prášky a inzulín podle pokynů
Pokud vám lékař objedná cukrovky nebo inzulín, vezměte si je podle pokynů, abyste udrželi hladinu cukru v krvi pod kontrolou.
Rychle kontrolujte a ošetřujte nízký krevní cukr
Udržování dobré hladiny cukru v krvi může občas vést k nízké hladině cukru v krvi. Pokud užíváte cukrovky nebo inzulín, je užitečné mít po ruce zdroj rychlého cukru, jako jsou tvrdé bonbóny, glukózové tablety nebo gel. Je také dobré učit členy rodiny a blízké spolupracovníky nebo přátele, jak pomoci v případě závažné reakce s nízkým obsahem cukru v krvi.
Monitorujte krevní cukr často
Protože těhotenství způsobuje, že se tělo potřebuje změnit energii, může se hladina cukru v krvi velmi rychle změnit. Musíte pravidelně kontrolovat hladinu cukru v krvi podle pokynů lékaře. Je důležité se naučit, jak upravit příjem potravy, cvičení a inzulínu, v závislosti na výsledcích vašich testů na krevní cukr.
Naučte se, jak ovládat svůj diabetes »

Více informací

Máte cukrovku? Přemýšlíte o tom mít dítě? Cdc-pdf [PDF - 1 MB]
Zobrazit, stáhnout a vytisknout tuto brožuru o cukrovce a těhotenství.

Informace o tom, jak udržet hladinu cukru v krvi dobře pod kontrolou, naleznete na webových stránkách American Diabetes Association External.

www.cdc.gov

Riziko mrtvého porodu a kojenecké smrti rozdělené podle gestačního věku u žen s gestačním diabetem

Melissa G. ROSENSTEIN

1 Kalifornská univerzita v San Franciscu, oddělení porodnictví, gynekologie a reprodukčních věd. San Francisco, CA

Yvonne W. CHENG

1 Kalifornská univerzita v San Franciscu, oddělení porodnictví, gynekologie a reprodukčních věd. San Francisco, CA

Jonathan M. SNOWDEN

2 Oregonská zdravotnická a vědecká univerzita, Ústav porodnictví a gynekologie. Portland, OR

James A. NICHOLSON

3 Pennsylvánská univerzita, oddělení rodinného lékařství a komunitního zdraví. Philadelphia, PA

Amy E. DOSS

2 Oregonská zdravotnická a vědecká univerzita, Ústav porodnictví a gynekologie. Portland, OR

Aaron B. CAUGHEY

2 Oregonská zdravotnická a vědecká univerzita, Ústav porodnictví a gynekologie. Portland, OR

Porovnat různá rizika úmrtnosti mezi porodem a nastávajícím řízením u žen s gestačním diabetes mellitus (GDM).

Studovat design

Jedná se o retrospektivní kohortovou studii, která zahrnovala singletonová těhotenství žen s diagnostikovaným porodem GDM v gestačním věku 36–42 týdnů (GA) v Kalifornii v letech 1997–2006. Kompozitní úmrtnost byla vyvinuta k odhadu rizika nastávajícího managementu u každé GA, zahrnující riziko mrtvě narozeného dítěte během týdne pokračujícího těhotenství plus riziko úmrtnosti kojenců u GA jeden týden odtud.

U žen s GDM je riziko očekávaného managementu nižší než riziko porodu po 36 týdnech (17, 4 vs. 19, 3 na 10 000), ale po 39 týdnech je riziko očekávaného managementu vyšší než riziko porodu (RR 1, 8, 95% CI: 1, 2 - 2, 6).

Závěr

U žen s GDM je kojenecká úmrtnost ve věku 39 týdnů nižší než celkové riziko úmrtnosti při nastávající léčbě po dobu jednoho týdne. Absolutní rizika porodu a úmrtí kojenců jsou nízká.

ÚVOD

Gestační diabetes mellitus (GDM) postihuje 5–7% těhotenství ve Spojených státech a v roce 2005 byla diagnostikována u 5, 3% všech kalifornských těhotenství. 1 Tento stav je charakterizován nově zjištěnou hyperglykémií, která se vyskytuje v těhotenství, a je spojena se zvýšeným rizikem makrosomie, dystokie ramene, hypoglykémie, císařského řezu a budoucího mateřského diabetu 2. typu, mezi jinými mateřskými a novorozeneckými nemocemi. 2, 3 Když O'Sullivan a jeho kolegové poprvé rozpoznali tento stav v šedesátých letech, pozorovali zvýšený výskyt mrtvě narozených u žen s gestačním diabetem, kteří byli nediagnostikováni nebo suboptimálně léčeni. 4 Další rané studie a studie v rozvojovém světě rovněž prokázaly zvýšené riziko mrtvě narozených dětí spojené s GDM. 5, 6 Protože se skríning, diagnostika a léčba GDM rozšířily, souvislost mezi GDM a perinatální úmrtností se stala méně jasnou. Nejnovější studie v Itálii, Izraeli a Švédsku uvádějí nedostatek asociace. 7-9 Kvůli těmto protichůdným důkazům stále existuje diskuse o optimálním načasování porodu u žen s GDM. 3

Při zvažování optimální doby porodu ke zlepšení perinatálních výsledků je třeba zvážit riziko porodu mrtvého dítěte s rizikem novorozenecké a kojenecké morbidity a mortality. Přestože se ukázalo, že gestační diabetes je spojován s makrosomií a novorozeneckou hypoglykémií, není prokázáno, že by to přispívalo k vyšší úmrtnosti novorozenců a kojenců. 8 Ačkoli některé studie zjišťují, že makrosomie je nezávisle spojena se zvýšenou úmrtností 2, jiné údaje naznačují, že novorozenci narození ve velkém pro těhotenství mají ve skutečnosti nižší post-novorozeneckou úmrtnost ve srovnání s novorozenci, kteří byli průměrně pro těhotné nebo malé -pro těhotenství. 10, 11 Zkoumání pouze krátkodobých chorob tedy nemusí plně zohledňovat skutečné riziko úmrtnosti spojené s GDM.

Již dříve jsme ve velkém souboru dat o kalifornských narozeních prokázali, že použití nového složeného výpočtu úmrtnosti k odhadu rizika nastávajícího managementu v době může být užitečné při kvantifikaci rizik, kterým čelí těhotná žena a její poskytovatel péče, když se snaží stanovit optimální čas. dodávky. 12 V této studii aplikujeme tuto novou metodologii na konkrétní subpopulaci žen s GDM pro stanovení jejich optimálního dodacího času z pohledu úmrtnosti.

MATERIÁLY A METODY

Navrhli jsme retrospektivní kohortovou studii o narození singletonů u žen s diagnózou GDM identifikovaných prostřednictvím údajů o rodném listu v Kalifornii Vital Statistics spojených s údaji o propouštění pacientů z Kalifornie, jakož i údajů o úmrtním certifikátu Vital Statistics a souboru fetální smrti v letech 1997 až 2006. 13 Propojení dat bylo provedeno Kalifornským úřadem pro celostátní zdravotní plánování a vývoj (OSHPD) Health Information Information Resource Center pod Státním úřadem pro zdraví a lidské služby v Kalifornii (HHS). Výsledné propojené datové soubory zahrnují záznamy o mateřských antepartách a porodních nemocnicích za devět měsíců před porodem a jeden rok po porodu, stejně jako záznamy o narození a všechna přijetí a zpětné převzetí kojenců, k nimž došlo v prvním roce života. Propojení pro pár matek a dětí bylo dosaženo pomocí „čísla propojení záznamu“, jedinečného alfanumerického šifrovaného kódu jedinečného pro matku a dítě. Schválení Institucionální kontrolní rady (IRB) bylo získáno od Výboru pro lidský výzkum na University of California, San Francisco, IRB na Oregon Health & Science University a Kalifornie OSHPD a Výboru pro ochranu lidských subjektů (CPHS). Hlášení o narození a úmrtí v Kalifornii je téměř 100% úplné a HHS provádí přísné statistické kontroly kvality. Protože propojený datový soubor neobsahoval potenciální informace o soukromí a identifikaci pacienta, byl informovaný souhlas vyňat. Protože datový soubor neobsahoval potenciální informace o identifikaci pacienta, byl informovaný souhlas vyňat.

Ženy s diagnózou GDM byly identifikovány pomocí Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů, revizí 9 (ICD-9). Kódy ICD-9 používané pro identifikaci GDM zahrnují: 648, 8, 648, 80, 648, 81, 648, 82, 648, 83, 648, 84. Vyloučili jsme ženy s diagnózou před těhotenstvím (typ 1 nebo typ 2) diabetes mellitus s použitím kódů ICD-9: 648.0, 648.01, 648.02, 648.03 a 648.04. Tyto kódy ICD-9 byly převzaty z lékařských záznamů matky, ale neuvádějí, jak a kdy byla stanovena diagnóza GDM. Kalifornský program pro diabetes a preganci, spravovaný státním ministerstvem zdravotnictví, dohlíží na diagnózu a léčbu většiny těhotných žen s diabetem ve státě. V časovém rámci, o který byli tito pacienti pečováni, doporučovali při minimálním univerzálním screeningu GDM s 1hodinovým 50 gramovým glukózovým testem, následovaným 3hodinovým 100g glukózovým tolerančním testem, pokud je hodnota skríningu vyšší než 140 mg / dl . Dalšími vylučovacími kritérii byla vícenásobná těhotenství a narození s vrozenými anomáliemi, jak je určeno diagnostickými kódy na rodném listu a lékařským záznamem dítěte (kódy ICD-9 Q00-Q99).

V této databázi byla délka těhotenství ve dnech vypočtena odečtením data posledního normálního menstruačního období (LMP) od data narození spojeného dítěte. Pokud byla získána záporná hodnota, byl od data LMP odečten jeden rok a interval byl přepočítán. Gestační věk byl poté převeden na týdny a považován za uspořádanou kategoriální proměnnou. Pokud datum LMP chybělo nebo bylo nesmyslné, byl z analýzy vyloučen pár matka / dítě. Do této studie jsme zahrnuli narození mezi 36 a 42 dokončenými týdny; 36 týdnů GA zahrnovalo narození v rozmezí od 36 týdnů a 0 dní do 36 týdnů a 6 dnů; a 42 týdnů GA zahrnovalo narození od 42 týdnů 0 dní do 42 týdnů 6 dní.

Účelem této studie bylo porovnat rizika úmrtnosti (včetně mrtvě narozených dětí a úmrtí kojenců) spojená s porodem v daném týdnu těhotenství, ve srovnání s nastávajícím řízením (tj. Pokračování těhotenství po další týden a potom porodení po dobu jednoho týdne) později). Konkrétněji, riziko úmrtnosti při porodu v daném týdnu bylo definováno jako míra mezi těmi novorozenci narozenými v tomto týdnu těhotenství. Riziko úmrtnosti týdne nastávajícího managementu bylo definováno jako riziko mrtvě narozeného dítěte v průběhu tohoto týdne plus riziko úmrtnosti u kojenců narozených v následujícím týdnu těhotenství. Toto srovnání bylo provedeno v různém věku těhotenství u žen s GDM. Novorozenecká smrt (smrt do 28 dnů po narození) byla obvykle metrikou zahrnutou do odhadů míry perinatální úmrtnosti, ale nejnovější údaje ukazují, že u novorozenců, kteří zemřou v prvním roce života, je větší pravděpodobnost, že tak učiní v post-novorozeneckém období ( věk 29 - 365 dnů života) než v novorozeneckém období. Ukázalo se také, že kojenecká úmrtnost se mění v závislosti na GA v čase a sdílí mnoho stejných rizikových faktorů jako mrtvě narozený. 14, 15 Proto byla vyšetřována smrt kojenců z důvodu její významné velikosti a přetrvávající asociace s GA při porodu.

Výskyt mrtvě narozených v daném těhotenství byl vypočten jako počet mrtvě narozených v tomto těhotenství na 10 000 pokračujících těhotenství. Kojenecká úmrtnost v každém gestačním věku byla vypočtena jako počet kojenců narozených v tomto gestačním věku, kteří zemřeli do jednoho roku života na 10 000 živě narozených ve stejném GA. Složené riziko očekávaného léčení na jeden týden představuje součet pravděpodobností mrtvě narozených během daného týdne těhotenství plus pravděpodobnost úmrtí kojenců, když k narození dojde v následujícím týdnu. Toto složené riziko nastávajícího managementu bylo poté porovnáno s rizikem úmrtí kojenců v předchozím týdnu těhotenství, aby se porovnalo riziko porodu s nastávajícím managementem.

Naše výpočty vycházejí z následujících předpokladů:

Riziko úmrtí kojenců je rovnoměrně rozloženo po celý týden těhotenství.

Při odhadu rizika porodu u konkrétního GA není plod ohrožen mrtvě narozeným nad tímto GA, proto je jejich úmrtnostní riziko v tomto týdnu stejné jako riziko úmrtí kojenců.

Složené riziko spojené s nastávajícím řízením je součet rizika mrtvého plodu během týdne těhotenství plus rizika úmrtí kojenců v následujícím týdnu těhotenství.

Demografické a zdravotní vlastnosti žen bez diabetes mellitus 1. nebo 2. typu, které rodí v Kalifornii v letech 1997 až 2006, s těhotenským diabetem mellitus (GDM) a bez něj.

Toto číslo graficky porovnává specifické míry těhotenství a úmrtí kojenců v těhotenství u žen s gestačním diabetem mellitus (GDM) a bez něj.

Úmrtnost u žen s diabetem a bez gestačního diabetu Mellitus (GDM)

Gestační diabetes	Žádné gestační nebo předgestační cukrovky
GA	Dodávky	Porod / 10 000 pokračujících těhotenství (95% CI)	Neonatální smrt / 10 000 živě narozených (95% CI)	Kojenecká smrt / 10 000 živě narozených dětí (95% CI)	Dodávky	Porod / 10 000 pokračujících těhotenství (95% CI)	Neonatální smrt / 10 000 živě narozených (95% CI)	Kojenecká smrt / 10 000 živě narozených dětí (95% CI)
36	10445	3, 3 (2, 6 - 4, 2)	10, 6 (5, 3 - 19, 0)	19, 3 (11, 8 - 29, 8)	155597	2, 1 (2, 0 - 2, 3)	9, 1 (7, 7 - 10, 8)	22, 9 (20, 6 - 25, 4)
37	22, 157	4, 1 (3, 2 - 5, 1)	6, 8 (3, 8 - 11, 2)	14, 0 (9, 5 - 19, 9)	340, 239	2.2 (2.1 - 2.4)	6, 1 (5, 3 - 7, 0)	18, 4 (17, 0 - 19, 9)
38	44, 487	4.2 (3.2 - 5.3)	3, 6 (2, 1 - 5, 9)	10, 6 (7, 8 - 14, 1)	736, 413	2, 9 (2, 7 - 3, 1)	3, 9 (3, 5 - 4, 4)	13, 3 (12, 5 - 14, 2)
39	56, 085	5, 7 (4, 4 - 7, 2)	3, 4 (2, 0 - 5, 3)	8, 7 (6, 5 - 13, 2)	1, 105, 279	3, 6 (3, 4 - 3, 9)	2, 8 (2, 5 - 3, 1)	10, 7 (10, 1 - 11, 4)
40	37, 819	5, 7 (3, 9 - 7, 9)	2, 6 (1, 3 - 4, 9)	9, 5 (6, 7 - 13, 2)	981, 106	4, 4 (4, 1 - 4, 7)	3, 4 (3, 1 - 3, 8)	11, 6 (10, 9 - 12, 3)
41	15, 739	8, 6 (5, 2 - 13, 5)	3, 2 (1, 0 - 7, 4)	11, 5 (6, 8 - 18, 1)	510, 292	6, 4 (5, 8 - 7, 0)	3, 6 (3, 1 - 4, 2)	12, 8 (11, 9 - 13, 9)
42	6, 296	9, 5 (3, 5 - 20, 7)	6, 4 (1, 7 - 16, 3)	9, 5 (3, 5 - 20, 8)	168, 999	11, 5 (10, 0 - 13, 3)	4, 7 (3, 7 - 5, 8)	14, 0 (12, 3 - 15, 9)
Celkový	193, 028	17, 1 (15, 3 - 19, 1) na 10 000 dodávek	4, 2 (3, 3 - 5, 2) na 10 000 živě narozených	10, 7 na 10 000 živě narozených (9, 3 - 12, 3)	3, 997, 925	12, 7 (12, 4 - 13, 1) na 10 000 dodávek	3, 8 (3, 7 - 4, 1) na 10 000 živě narozených	14, 0 (12, 3 - 15, 9) na 10 000 živě narozených

Celkové riziko porodu z 36-42 týdnů bylo vyšší u žen s GDM ve srovnání se ženami bez diabetu (17, 1 vs. 12, 7 na 10 000 porodů, RR 1, 34 (95% CI 1, 2 - 1, 5). Míra porodu byla také zkoumána při každém těhotenství věku a od 36 do 39 týdnů měly ženy s GDM statisticky významné zvýšené relativní riziko mrtvě narozených ve srovnání se ženami bez GDM, v rozmezí od 1, 45 RR (95% CI 1, 1 - 1, 9) po 38 týdnech do 1, 84 RR (95% CI 1, 5) - 2.3) po 37 týdnech Ačkoli riziko bylo také vyšší u žen s GDM po 40 a 41 týdnech, nedosáhlo to statistické významnosti (tabulka 3). Po 42 týdnech byl bodový odhad mrtvě narozených u žen s GDM ve srovnání s ženy bez, i když vzhledem k nízkému počtu žen s GDM v tomto gestačním věku byly intervaly spolehlivosti velmi široké a tento výsledek nebyl statisticky významný (9, 5 na 10 000 pokračujících těhotenství, (95% CI: 3, 5 - 20, 7 na 10 000) u žen s GDM vs. 11, 5 na 10 000 ongoi ng těhotenství (95% CI 10, 0 - 13, 3 na 10 000) u žen bez GDM).

Relativní rizika narození mrtvých a kojeneckých úmrtí ve srovnání se ženami s GDM a bez GDM

Gestační věk	Relativní riziko porodu (95% CI)	Relativní riziko úmrtí kojenců (95% CI)
36	1, 57 (1, 2-2, 0)	0, 84 (0, 54 - 1, 32)
37	1, 84 (1, 5 - 2, 3)	0, 76 (0, 53 - 1, 1)
38	1, 45 (1, 1 - 1, 9)	0, 80 (0, 59 - 1, 06)
39	1, 56 (1, 2 - 2, 0)	0, 82 (0, 61 - 1, 08)
40	1, 29 (0, 92 - 1, 8)	0, 82 (0, 59 - 1, 14)
41	1, 35 (0, 85 - 2, 13)	0, 89 (0, 56 - 1, 4)
42	0, 83 (0, 37 - 1, 9)	0, 68 (0, 3 - 1, 5)
Celkově	1, 34 (1, 2 - 1, 5)	0, 83 (0, 72 - 0, 95)

Nebyl statisticky významný rozdíl v riziku kojenecké smrti, když byl rozvrstven podle gestačního věku (tabulka 3), ačkoli celkové riziko dětské úmrtnosti v gestačním věku 36-42 týdnů bylo nižší u dětí narozených ženám s GDM ve srovnání s těmi narozenými ženy bez GDM (10, 7 vs. 12, 9 na 10 000 živě narozených, RR 0, 83 (95% CI 0, 72 - 0, 95)).

This figure compares the risk of expectant management for one week (calculated as the risk of stillbirth this week plus the risk of infant death at the subsequent week) compared with the risk of delivery (calculated as the risk of infant death at that gestational week) at each gestational age week from 36-41 weeks.

Mortality Risk of Delivery compared with Expectant Management in Women with Gestational Diabetes Mellitus (GDM)

GA	Mortality Risk of Delivery (Risk of Infant Death per 10, 000 Live Births at this GA) (95% CI)	Mortality of Expectant Management per 10, 000 (Risk of Stillbirth at this GA + Risk of Infant Death at GA + 1) (95% CI)	Relative Risk of Expectant Management compared with Delivery (95% CI)	Absolute Risk Difference between Delivery and Expectant Management per 10, 000	Number Needed to Deliver at this GA to Prevent Single Excess Death
36	19.3 (11.8 — 29.8)	17.4 (11.9 – 22.8)	0.89 (0.52 — 1.5)	-2.127
37	14.0 (9.5 — 19.9)	14.7 (11.1 – 18.2)	1.0 (0.68 — 1.6)	0.567
38	10.6 (7.8 — 14.1)	12.9 (10.0 – 15.9)	1.2 (0.84 — 1.8)	2.255	4435
39	8.7 (6.5 — 13.2)	15.2 (11.3 – 19.1)	1.8 (1.2 — 2.6) *	6.588	1518
40	9.5 (6.7 — 13.2)	17.1 (10.7 – 23.6)	1.8 (1.1 — 3.0) *	7.626	1311
41	11.5 (6.8 — 18.1)	18.2 (7.6 – 28.7)	1.5 (0.7 — 3.2)	6.019	1661

Although we know that infants born to mothers with gestational diabetes are more likely to be macrosomic, to experience shoulder dystocia, and to have short-term metabolic derangements such as hypoglycemia, hyperbilirubinemia, and polycythemia, our analysis does not demonstrate that these morbidities contribute to an excess risk of infant or neonatal mortality. In fact, in this analysis, it appears that these infants overall are at a lower risk of infant death when compared with babies born to women without GDM. An explanation for this finding may be that more women with GDM were delivered by 40 weeks such that there were fewer babies born to mothers with GDM who were born at 41 and 42 weeks, when infant mortality rates are higher. 14, 16 It may also be that because the infants born to mothers with known GDM are at higher risk of the short term morbidities listed above that these babies are more likely to undergo more screening and treatment compared to the general population that may experience unexpected neonatal morbidities. However, this analysis was restricted to mortality comparisons only and thus can only hypothesize about the effects on neonatal morbidity seen in these populations.

We cannot exclude the fact that confounding may play a role in the elevated risk estimates for stillbirth seen in the women with GDM. From our dataset, we are only able to examine maternal age and race, which have been previously demonstrated to be associated with GDM as well as increased stillbirth risk. 3, 14, 17 As expected, women with GDM are more likely to be older and of Latino or Asian descent. Also as expected, the highest rate of stillbirth was seen in the African-American population, which is less likely to have GDM compared with the other ethnic groups. (data not shown). Due to the limitations of the dataset and the rarity of the outcomes, we are unable to quantify the magnitude of these potential confounders, which should be a focus of future research.

There is substantial controversy in the literature and in clinical practice regarding the optimal time to deliver a woman with GDM to minimize the risks to her fetus. The American Diabetes Association recommends delivery at 38 weeks while the American College of Obstetricians and Gynecologists does not recommend routine delivery before 40 weeks. 3, 18 Multiple observational studies and a single randomized controlled trial did show decreased macrosomia and shoulder dystocia with delivery at 38 weeks, but none of these studies were powered to examine stillbirth or infant death. 19, 20 There has been increasing concern about the excess morbidities seen in neonates delivered electively before 39 weeks, 21, 22 and these results have been extrapolated to include women with GDM. The limitation of the studies that focus on neonatal morbidities by GA at delivery is that they do not take into consideration the risks faced by the fetus while still in utero. However, at least one recent study has suggested that the policy of limiting pre-39 week non-indicated labor induction was associated with an increased rate of stillbirth in the 37 th and 38 th week of gestation. 23 Our methodology, which compares expectant management with planned delivery is useful as it more closely approximates the decision faced by a woman with GDM and her provider, in simultaneously weighing the various risks to the baby whether in utero or after birth. Another strength of our study is the heterogeneous study population in California, which is racially/ethnically and socioeconomically diverse; our study findings can be more validly applied to a broad range of populations.

When we examined the population of women with GDM, the risk of expectant management carried a higher risk of mortality than the risk of delivery at 39 and 40 weeks. The absolute risk between expectant management and delivery is low, however, and based on these figures, the “number needed to deliver” to prevent one excess death at 39 or 40 weeks of gestation is 1500 and 1300, respectively. Although our data do show a potential mortality benefit at 38 weeks, this difference is not statistically significant, and the “number needed to deliver” at this gestational age is much higher, 4435. The widespread current obstetrical practice of inducing labor at 39-40 weeks for women with gestational diabetes is designed to lower the risk of macrosomia and shoulder dystocia along with decreasing stillbirth. Our analysis would suggest that 39 weeks may be the most appropriate GA at which to plan delivery in order to decrease infant mortality.

While the current study is novel in its examination of both stillbirth and infant death risks, it is not without limitations. One of our study limitations is that we do not have access to the medical records of these women and thus cannot comment on the degree to which poor gylcemic control due to late diagnosis or suboptimal treatment contributes to these risk estimates, or the extent to which other comorbidities are present and may play a role. As previous research has demonstrated that perinatal mortality rates decrease with improved glycemic control, perhaps the optimal time for delivery for women with poor glycemic control is actually earlier, while those with excellent control could be managed expectantly beyond 39 weeks of gestation. 24, 25 We also cannot rule out significant selection bias where the women who had more severe GDM were also those most likely to have early iatrogenic deliveries, avoiding stillbirth as an outcome but inflating the infant death rate due to prematurity. This may play a role in the elevated infant death risk seen in the population of infants delivered at 36 weeks who may have had more severe co-morbidities that necessitated a late preterm delivery. We note, however, that the infant death rates at all gestational ages are higher in the non-diabetic group compared with the gestational diabetics and that the stillbirth rate increases with gestational age in both groups. This suggests that early delivery does not account for a substantial decrease in the stillbirth rate and that had these women not been delivered earlier, the difference in mortality at later gestational ages might be even more pronounced.

Another limitation is that our dataset determines gestational age by LMP alone. Studies show that pregnancies that are dated based on LMP alone rather than clinical judgment or ultrasound have less accurate gestational age assignations, and these pregnancies are more likely to be classified as “post-term.” 26-29 Women with gestational diabetes are more likely to be obese and to be of lower socioeconomic status, factors associated with incorrectly recalled LMPs and more specifically, of cycles longer than 28 days. 30 This bias, while more prevalent in the GDM group compared with the non-GDM group, should otherwise be distributed evenly among the stillbirth and infant death populations. This misclassification would bias the result towards the null since many “term” infants (at 37-40 wks) would be classified instead as “postterm” (41 and 42 wks) making the pregnancies at these different gestational ages seem more similar than they actually are. Thus, if such misclassification was occurring, our threshold designation of the gestational age at which the GDM patients were having higher risk of the combined fetal and infant death outcome would only be earlier.

Our study suggests that there exists a mortality benefit in delivering women with gestational diabetes at 39 weeks instead of continuing with expectant management. We are cautious when making clinical recommendations from this type of observational data alone, and we acknowledge the absence of neonatal and maternal morbidity in these calculations. We cannot comment on the impact on short-term neonatal outcomes, cesarean delivery rate, maternal complications, and cost to the health care system that a policy of inducing women with GDM at 39 weeks compared with 40 weeks would incur and further research should explore these potential repercussions. Because the absolute risks of stillbirth and infant death are so low, an increase in short-term neonatal morbidities such as NICU admissions associated with a policy of early delivery may have a public health ramification that overshadows any small mortality benefit. Specifically, randomized clinical trials need to be considered in order to determine the best management of term pregnancy for women with GDM that consider both morbidity and mortality as outcomes. Until prospective studies can be performed, this type of risk assessment demonstrated in our study may prove to be very useful in helping women with GDM and their care providers determine the optimal gestational age for delivery.

Poděkování

Financial Disclosure: Dr. Cheng is supported by the National Institute of Child Health and Human Development, Grant # HD01262, as a Women's Reproductive Health Research Scholar

This research is scheduled to be presented as an oral presentation at the 32 nd Annual Meeting of the Society for Maternal Fetal Medicine, February 11, 2012.

Disclosure: None of the authors have a conflict of interest.

Zřeknutí se odpovědnosti vydavatele: Toto je soubor PDF neupraveného rukopisu, který byl přijat k publikaci. Jako službu našim zákazníkům poskytujeme tuto ranou verzi rukopisu. Rukopis bude podroben kopírování, sazbě a kontrole výsledného důkazu dříve, než bude publikován v jeho konečné citovatelné podobě. Vezměte prosím na vědomí, že během výrobního procesu mohou být objeveny chyby, které by mohly ovlivnit obsah, a všechna zákonná prohlášení, která se vztahují na časopis, se týkají.