Zkoumání nárůstu dvojnásobné porodnosti

Rick Gershon / Getty Images

Více ve věku a etapách

Existuje na světě více dvojčat? Obecně se předpokládá, že v průběhu let došlo k nárůstu dvojčat, což bylo z velké části připisováno léčbě neplodnosti. Zvýšení porodnosti však neznamená jen více dvojčat, ale také násobky vyšších řádů, jako jsou trojčata, kvadruplety a podobně. A jak se léčba plodnosti zlepšila, došlo k určitým rozdílům v četnosti porodnosti a v posledních několika letech došlo ke snížení.

Přesto se zdá, že všude, kam se obrátíš, jsou dvojčata; možná si všimnete stále více rodin s dvojitými kočárky a občas v obchodě nebo častější oznámení v médiích od rodičů celebrit slavících narození dvojčat. Televizní pořady jako «Kate Plus Eight» (dříve «Jon a Kate Plus Eight») nebo «Texas Multi Mamas» svítí na několik narození. Školy hlásí rekordní registraci dvojčat a násobků a pedagogové se potýkají s problémem umístění do učebny. Rostoucí výskyt dvojčat dokonce vytvořil právní předpisy, které zajistí, že práva dvojčat budou chráněna ve škole.

Nárůst dvojčat

Studie z roku 2012 se podrobněji zabývala údaji a stanovila některé trendy týkající se zvýšení porodnosti dvojčat ve Spojených státech v letech 1980 až 2009. Krátké informace od ledna 2012 poskytuje Národní středisko pro statistiku zdraví (NCHS) od ledna 2012:

V roce 1980 bylo jedno z 53 dětí dvojčat.
V roce 2009 bylo jedno z 30 dětí dvojčat.

To představuje 76% nárůst porodnosti dvojčat za třicet let v letech 1980 - 2009. Studie odhaduje, že během těchto třiceti let se narodilo dalších 865 000 více dvojčat, než kdyby se v těchto dekádách nezvýšila porodnost dvojčat. Jinými slovy:

V roce 1980 byla porodnost dvojčat 18, 9/1 000 .
V roce 2009 byla porodnost dvojčat 33, 3/1 000 .
V roce 2014 byla porodnost dvojčat 33, 9/1 000.

Z tohoto hlediska je zřejmé, že míra porodnosti dvojčat vzrostla z méně než 2% dětí narozených v roce 1980 na více než 3% dětí narozených v roce 2009.

Po roce 2009 se tempo růstu nadále nezvyšovalo stejným tempem. Zůstala stabilní a dokonce mírně klesla z let 2009-2012 na 33, 1. V roce 2014 pak mírně vyskočila na nové maximum 33, 9. Mějte však na paměti, že toto číslo se počítá na základě počtu celkových narození (singleton + násobek) v daném roce. Skutečný počet dvojčat byl jen mírně vyšší, protože celkový počet narozených byl ve skutečnosti nižší.

Zde jsou čísla:

V roce 2007 bylo živě 4 316 233 živě narozených. Z toho bylo 138 961 dvojčat. Míra porodnosti dvojčat byla 32, 2.
V roce 2014 bylo živě narozeno 3 988 076 osob. Z toho 135 336 byly dvojčata. Porodnost dvojčat byla 33, 9.

V roce 2014 se narodilo méně dvojčat než v roce 2007, ale celkově také méně.

Dvojčata narození napříč státy

Ve všech oblastech Spojených států došlo k nárůstu porodnosti dvojčat, ale míry se mezi státy stále liší. Tento graf ukazuje porodnost dvojčat v každém státě Spojených států, srovnává míru v letech 1980 a 2009 a procentuální změnu v průběhu let. Sazby vzrostly nejméně o 50 procent ve 43 státech a okrese Columbia a pět států (Connecticut, Havaj, Massachusetts, New Jersey a Rhode Island) zaznamenalo nárůst sazeb o více než 100 procent.

Státy s nejvyšší porodností dvojčat v roce 2014 byly:

New Jersey (44, 3 / 1 000)
Massachusetts (43, 3 / 1 000)
Connecticut (40/1 000)
New Hampshire (39, 4 / 1 000)
New York (37, 9 / 1 000)

Státy s nejnižší porodností dvojčat v roce 2014 byly:

Nové Mexiko (25, 2 / 1 000)
Arizona (27, 7 / 1 000)
Aljaška (28, 5 / 1 000)
Jižní Dakota (28, 2 / 1 000)
Vermont (29/1 000)

Důvody pro nárůst dvojčat

Co tedy vysvětluje nárůst počtu dvojčat? Mnozí předpokládají, že se jedná pouze o zvýšené využívání reprodukční technologie. Studie však zjistila další významný vliv. Bylo identifikováno několik faktorů, které přispívají ke zvýšení twinningu.

Jedna studie spojovala rostoucí míru obezity se zvýšením twinningu a uvedla, že u žen s nadváhou nebo vysokých žen je pravděpodobnost dvojčat vyšší.

Studie o porodnosti dvojčat v roce 2012 identifikovala věk matek jako hlavní faktor přispívající k nárůstu dvojčat. K největšímu zvýšení porodnosti dvojčat došlo u žen starších třiceti let. Říká «Historicky se míra porodnosti dvojčat zvyšovala s postupujícím věkem, vrcholila na 35–39 letech a poté klesala (4). Od roku 1997 jsou však u žen ve věku 40 let nejvyšší. »Studie ukazuje rozdíl v porodnosti dvojčat podle věku. V roce 2009:

$config[ads_text5] not found

Ženy ve věku 40 a více let: 7 procent všech narozených bylo dvojčat
Ženy 35–49: 5 procent narozených bylo dvojčat
Ženy mladší 25 let: 2 procenta porodů byly dvojčata.

Tento nárůst koreluje s posunem ve věkové distribuci žen porodících během třiceti let studie. Tam, kde bylo v roce 1980 pouze 20 procent žen porodících přes třicet let, představovala po roce 2000 stejná populace 35 procent porodů. „Očekává se, že stále vyšší věk matek bude po desetiletí ovlivňovat porodnost dvojčat kvůli vyšší spontánní porodnosti. (tj. bez použití terapií plodnosti) míry twinningu žen ve věku 30 let. »

Studie odhaduje, že jednu třetinu zvýšení porodnosti dvojčat lze přičíst zvýšení mateřského věku.

Tato korelace zůstává v posledních letech pravdivá. V roce 2014 se většina násobků narodila matkám starším 30 let.

Ošetření plodnosti a míra narození

Ošetření plodnosti se do značné míry předpokládá za příčinou nárůstu dvojčat a tato studie tuto teorii podporuje. Studie uvádí, že léčba neplodnosti je odpovědná za přibližně dvě třetiny zvýšení porodnosti dvojčat v letech 1980 až 2009. Mezi plodné terapie patří užívání léků stimulujících plodnost nebo postupů, které napomáhají početí, jako je oplodnění in vitro. Vliv léčby neplodnosti je do jisté míry spojen s problémem pokročilého mateřského věku, protože ženy starší třiceti let častěji budou hledat pomoc při plodnosti.

$config[ads_text6] not found

Ve třech desetiletích, během nichž byly studovány údaje o porodnosti dvojčat, lékařská technologie učinila terapie plodnosti úspěšnější a dostupnější. V 80. a 90. letech 20. století se používání reprodukční pomoci rozšířilo. V posledních letech však byly procesy zdokonaleny, aby se omezil počet vícenásobných porodů, které jsou výsledkem terapie plodnosti, přičemž se uznává, že vícenásobná porody jsou spojena se zvýšenými zdravotními riziky a doprovázena vyššími náklady na zdravotní péči.

Ovlivňuje pořadí narození dvojčata?

Více ve věku a etapách

Jednou z prvních otázek, na které se lidé často ptají dvojčat, je: „Kdo se narodil jako první?“ Pokud máte dvojčata, můžete se divit, jak nebo zda jejich pořadí narození na ně působí.

Porozumění pořadí narození

O studium pořadí narození a jeho dopadu na společnost byl vždy velký zájem. V celé historii se jistě vyskytly situace, kdy bylo určování umístění dítěte v rodině nanejvýš důležité. Právo prvorozených znamenalo příležitost zdědit rodinné bohatství, dokonce i celá království, spolu s břemenem odpovědnosti za zbývající členy rodiny.

Vědci provedli několik zajímavých studií, aby vyhodnotili roli pořadí narození ve vývoji osobnosti. Některé studie se domnívají, že prvorozené děti mají větší sebevědomí a vyšší IQ, zatímco poslední děti bývají více uvolněné a nezodpovědné. Avšak novější široká studie dospěla k závěru, že pořadí narození nemá žádný trvalý účinek na osobnost, i když se zdá, že ovlivňuje inteligenci, a další článek lamentuje přetrvávání pořadí narození jako «zombie teorii» »

$config[ads_text7] not found

Adlerovské charakteristiky rodného řádu

Psycholog Alfred Adler, současník Sigmunda Freuda, definoval soubor charakteristik, které popisují, jak by se postavení dítěte v rodině aktualizovalo v jeho osobnosti. Níže uvedená tabulka uvádí zjednodušenou verzi jeho teorií přizpůsobenou z webu Adler Institute:

Pozice	Rodinný stav	Vlastnosti
Nejstarší	Dethroned další dítě. Musí se naučit sdílet. Rodičovská očekávání jsou obvykle velmi vysoká. Často je odpovědná a očekává se, že jde příkladem.	Může se stát autoritářským nebo přísným. Cítí sílu jeho právo. Může být nápomocný, pokud je podporován.
Druhý	Má tempo, vždy někoho dopředu.	Je konkurenceschopnější, chce předjíždět starší dítě. Může se stát rebelem nebo se pokusit každého překonat. Soutěž se může zhoršit v rivalitu.
Střední	Je «vložen» dovnitř. Může se cítit vytlačen z pozice privilegia a významu.	Rovnoměrný postoj „vezměte to nebo nechte“. Může mít problém najít místo nebo se stát bojovníkem za nespravedlnost.
Nejmladší	Má mnoho matek a otců u starších dětí. Nikdy neublížil.	Chce být větší než ostatní. Může zůstat «dítě.» Často rozmazlené.

$config[ads_text8] not found

Rodný řád a dvojčata

Pořadí narození pro dvojčata nemusí být nutně také předem předurčeno. Pořadí narození dětí je určeno jejich polohou v lůně, která se během těhotenství může měnit. V některých případech, které dítě se narodí první, záleží na tom, jak matka porodí; pořadí by mohlo být změněno, pokud matka měla císařský řez spíše než vaginální porod.

Jak tedy vysvětlíte projevy pořadí narození v osobnostech jednotlivých násobků? Jistě existuje mnoho příkladů dvojčat, ve kterých je první narozené dvojče dominantním vůdcem a druhé narozené je utlumeným následovníkem.

Co říkají odborníci

Bohužel není k dispozici mnoho konkrétních výzkumů na toto téma. Mnoho odborníků na porod se však shoduje, že dvojčata mají tendenci se organizovat podle svého celkového postavení v rodině. Například, pokud mají jednoho staršího sourozence, budou oba vykazovat vlastnosti druhého narozeného. Pokud jsou nejstarší, přijmou některé rysy prvorozených.

Dvojčata si často vyměňují dominanci po celý život a v tomto smyslu se mohou střídat mezi kategoriemi pořadí narození.

Kromě inherentních osobnostních rysů je vliv pořadí narození v násobcích pravděpodobně častěji vnímáním než realitou, zejména ve světle nedávných studií. Rodiče násobků i společnost uplatňují očekávání chování na základě tradičních charakteristik pořadí narození; v reakci se jednotlivé děti chovají při plnění těchto očekávání.

$config[ads_text9] not found

Vlastní plnění Proroctví

Například matka může zdůvodnit: „Ach, dvojče A se narodilo jako první. Vždy je první, kdo udělá všechno. Byla první, která se plazila a bude také první, kdo bude chodit také! »Očekává, že její prvorozená dvojčata bude chodit před sestrou a tráví více času koučováním a povzbuzováním této dcery v této dovednosti. V reakci na své seberealizující proroctví, Twin A přirozeně chodí první. Jak dvojčata vyrůstají, jejich rodiče očekávají, že jejich „prvorozený“ bude hledat svou „mladší“ sestru, zřídit dvojici A ve dominantní roli ve vztahu a povzbuzovat její osobnostní rysy ve formě staršího dítěte.

Rady pro rodiče násobků

Rodiče násobků mají zásadní odpovědnost za to, že podporují individuální osobnosti svých dětí mimo oblast porodnosti. K dosažení tohoto cíle mohou provádět následující činnosti:

Dramatický vzestup v USA dvouletých narozeninách: Studie

Jedna z každých 30 dětí narozených ve Spojených státech v roce 2009 byla dvojčata, což je dramatický nárůst oproti počtu 53 dětí narozených v roce 1980 dvojčatům. Nová studie zjistila.

Vědci připisují nárůst porodnosti dvojčat zčásti rostoucímu počtu žen, které mají děti ve vyšším věku, a rostoucí dostupnosti léčby plodnosti.

„Před rokem 1980 byl výskyt dvojčat v USA stabilní zhruba na 2 procentech všech narozených, ale v posledních třech desetiletích dramaticky vzrostl, “ uvedla Barbara Luke, výzkumná pracovnice na porodnické fakultě Michiganské státní univerzity v oboru lidského lékařství, Gynekologie a reprodukční biologie.

$config[ads_text10] not found

Zatímco zvýšení porodnosti dvojčat platilo pro matky všech věkových skupin, největší nárůst byl zaznamenán u žen ve věku 30 a více let.

«Starší mateřský věk představuje asi jednu třetinu nárůstu a dvě třetiny je způsobeno zvýšeným využíváním léčby neplodnosti», zahrnující jak asistované reprodukční technologie, tak i léky na stimulaci ovulace.

Asi 12 procent žen v USA podstoupilo terapie plodnosti.

„U vícečetných porodů, i když jsou zde větší zdravotní rizika, “ varoval Luke a poznamenal, že porod trojčat a vyšší počet také rostl z jednoho z 2, 702 dětí v roce 1980 na jedno z 651 dětí v roce 2009.

Luke představil tento týden tento nález na 14. kongresu Mezinárodní společnosti pro dvojitá studia v Itálii, konferenci, která sdružuje odborníky z celého světa za účelem studia více těhotenství a lepšího porozumění dopadům na zdraví.

V dalším výzkumu prezentovaném na konferenci Luke uvedl, že časná ztráta embrya je spojena s významně zvýšenou pravděpodobností snížení porodní hmotnosti u přežívajících plodů.

Předchozí nálezy ukázaly, že matky užívající léčby plodnosti zažívají více nepříznivých zdravotních výsledků než těhotenství spontánně početí. Luke a kolegové předpokládali, že zbytkové účinky ztráty plodu mohou ovlivnit následný růst a porodní hmotnost přežívajících plodů.

Dopad zvyšujícího se počtu vícenásobných porodů na míru předčasného porodu a nízké porodní váhy: Mezinárodní studie

Béatrice Blondel

Béatrice Blonde je s Epidemiologickou výzkumnou jednotkou pro perinatální zdraví a zdraví žen, Národní ústav pro zdraví a lékařský výzkum, Villejuif, Francie. Michael D. Kogan působí v Úřadu pro zdraví matek a dětí, Správa zdravotních zdrojů a služeb, Rockville, MD Greg R. Alexander, s Katedrou zdraví matek a dětí, University of Alabama v Birminghamu. Nirupa Dattani je s Úřadem pro národní statistiku, Londýn, Anglie. Michael S. Kramer je s Katedrou pediatrie a Katedrou epidemiologie a biostatistiky, McGill University, Montreal, Quebec. Alison Macfarlane je s National Perinatal Epidemiology Unit, Oxford, Anglie. Shi Wu Wen je s Úřadem pro reprodukční a zdraví dětí, Centrem pro zdravý rozvoj člověka, Gregem R. Alexanderem, s Katedrou zdraví matek a dětí, University of Alabama v Birminghamu. Nirupa Dattani je s Úřadem pro národní statistiku, Londýn, Anglie. Michael S. Kramer je s Katedrou pediatrie a Katedrou epidemiologie a biostatistiky, McGill University, Montreal, Quebec. Alison Macfarlane je s National Perinatal Epidemiology Unit, Oxford, Anglie. Shi Wu Wen je s Úřadem pro reprodukční a zdraví dětí, Centrum pro zdravý lidský rozvoj, Ottawa, Ontario.

Michael D. Kogan

Greg R. Alexander

Nirupa Dattani

Michael S. Kramer

Alison Macfarlane

Shi Wu Wen

Cíle . Studovali jsme účinky dvojčat a trojčat na perinatální zdravotní ukazatele v celkové populaci v 80. a 90. letech v Kanadě, Anglii a Walesu, ve Francii a ve Spojených státech.

Metody . Údaje byly odvozeny většinou z registrace živě narozených dětí. Pro dvojčata a trojčata jsme použili míry, relativní rizika a rizika spojená s populací.

Výsledky . V každé zemi přispěl nárůst vícečetných porodů a nárůst předčasného porodu u vícečetných porodů téměř stejně ke zvýšení nebo stabilizaci celkové míry předčasného porodu. Dvojčata přispěla mnohem větší částí předčasných porodů a novorozenců s nízkou porodní hmotností než trojčata.

Závěry . Dvojčata mají významný populační dopad na trendy perinatálních zdravotních ukazatelů. (Am J Public Health. 2002; 92: 1323–1330)

Navzdory programům a politikám v řadě zemí, jejichž cílem je snížit výskyt předčasného porodu (2 testy).

Relativní rizika a rizika spojená s populací pro předčasně narozená a velmi předčasně narozená zvířata a pro nízkou a velmi nízkou porodní hmotnost, spolu s jejich intervaly spolehlivosti, bylo 23 vypočteno pro dvojčata a trojčata, s singletony jako referenční skupinou, s využitím relativních rizik a proporcí dvojčat. a trojčata v příslušné zemi.

Nakonec jsme posoudili příslušné role trendů v počtu vícečetných porodů a trendů v těhotenství u těchto porodů na celkovém předčasném a nízkém porodu. Nejprve jsme porovnali současné míry předčasného porodu a nízké porodní váhy s mírami, které by se očekávaly, kdyby počet porodů zůstal na úrovni roku 1982. Za druhé, porovnali jsme současné sazby s mírami, které by se očekávaly, kdyby míry předčasného porodu a nízké porodní váhy mezi dvojčaty a trojčaty zůstaly na úrovni 1981–1983.

V letech 1981 až 1997 se míra dvojčat v každé zemi zvýšila o 28% na 45% (tabulka 1 ▶ a obrázek 1 ▶). Zvýšení míry tripletů bylo ještě dramatičtější: 358% ve Spojených státech, 273% v Anglii a Walesu, 197% v Kanadě a 111% ve Francii. V Kanadě došlo v 90. letech k výkyvům trojnásobných výkyvů; míra pro roky 1995 až 1997 byla o 106% vyšší než pro rok 1981.

—Trendy u dvojčat, trojčat nebo vyšších řádů (míra na 1 000 živě narozených).

—Multiple Births: Míra a časové trendy mezi lety 1981 a 1997

Gestační věk (týd.), %				Porodní hmotnost (g), %
Roky	Ne.	A
Singletons	1983	615 710	…	…	…	…	0, 2	0, 5	5.1	5.8
1995–1997	1 881 643	…	…	…	…	0, 4	0, 5	5.1	6.0
Dvojčata	1983	12 282	…	…	…	…	2.4	5.3	42.7	50.4
1995–1997	51 519	…	…	…	…	3.2	5.9	43, 8	52, 9
Triplety nebo více	1983	277	…	…	…	…	6.9	20.9	66.4	94.2
1995–1997	2539	…	…	…	…	11.9	23.2	60, 8	95, 9
Všechno	1983	628 269	…	…	…	…	0, 3	0, 5	5.9	6.7
1995–1997	1 935 701	…	…	…	…	0, 5	0, 7	6.1	7.3
Francie b
Singletons	1981	5025	… C	0, 6	4.5	5.1 *	… C	0, 2	3.7	3.9 ***
1995–1998	25 853	0, 1	0, 6	3.9	4.6	0, 1	0, 4	4.3	4.8
Dvojčata	1981	108	… C	… C	… C	34, 3 *	… C	… C	… C	47, 9 *
1995–1998	769	2.6	5.5	35.6	43.7	2.7	4.7	45.3	52.7
C. Trojice nebo více	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Všechno	1981	5134	… C	0, 7	5.0	5, 7 *	… C	0, 3	4.6	4, 9
1995–1998	26 643	0, 2	0, 8	4.8	5.8	0, 2	0, 5	5.5	6.2
USA
Singletons	1981–1983	10 165 548	0, 6	1.5	6.8	8.9	0, 6	0, 5	4.9	6.0
1995–1997	11 227 102	0, 6	1.5	7.7	9.8	0, 7	0, 5	5.0	6.2
Dvojčata	1981–1983	202 782	4.5	9.2	27.4	41.1	5.3	5.4	40.2	50, 9
1995–1997	298 094	4.5	10.2	39, 0	53.7	5.1	5.4	43.1	53.6
Triplety nebo více	1981–1983	4088	12.3	27.2	38.7	78.2	18, 0	19, 0	52.3	89.3
1995–1997	17 339	12.5	34.9	45.5	92, 9	15.7	21.8	55.7	93.2
Všechno	1981–1983	10 372 418	0, 7	1.6	7.3	9.6	0, 7	0, 6	5.6	6.9
1995–1997	11 542 535	0, 7	1.8	8.6	11.1	0, 8	0, 7	6.0	7.5

a Žádné údaje o gestačním věku; údaje pouze za rok 1983.

b Údaje z národních reprezentativních vzorků narození: 1 v roce 1981 a 2 v letech 1995 a 1998.

c Ve vzorcích je příliš málo případů.

* P <0, 05; ** P ▶). Odpovídající rizika související s populací se pohybovala od 10, 3% do 18, 7% u dodávek do 37 týdnů a od 13, 7% do 21, 3% u dodávek do 33 týdnů. Zatímco relativní rizika byla mnohem vyšší pro trojčata než pro dvojčata, rizika související s populací trojčat byla mnohem nižší: asi 1% pro dodávky před 37 týdny a těsně pod 4% pro dodávky před 33 týdny. V období mezi roky 1981–1983 a 1995–1997 byl v každé zemi zaznamenán nárůst relativních rizik předčasného porodu u dvojčat a trojčat ve srovnání s singletony, s výjimkou trojčat narozených před 33 týdny v Kanadě. Rizika související s populací u předčasně narozených a velmi předčasně narozených dětí se rovněž zvýšila u dvojčat i trojčat; mezi dvojčaty byl nárůst populačního rizika u dodávek před 33 týdny 41% ve Spojených státech a 45% v Kanadě.

—Relativní riziko (RR) a riziko spojené s populací (PAR) pro předčasné doručení dvojčat a trojčat ve srovnání s singletony

Poznámka. CI = interval spolehlivosti.

a Údaje z národních reprezentativních vzorků narození: 1 v roce 1981 a 1 každý v letech 1995 a 1998.

b Ve vzorku je málo případů.

Změny relativního rizika porodních hmotností do 2 500 g byly mezi studovanými zeměmi malé a nekonzistentní (tabulka 4 ▶). V každé zemi byl však zaznamenán nárůst populačních rizik pro dvojčata i trojčata, s výjimkou dvojčat ve Francii.

—Relativní riziko (RR) a riziko spojené s populací (PAR) pro nízkou porodní hmotnost pro dvojčata a trojčata ve srovnání s singletony

Poznámka. CI = interval spolehlivosti.

a Údaje z národních reprezentativních vzorků narození: 1 v roce 1981 a 1 každý v letech 1995 a 1998.

b Ve vzorku je málo případů.

Tabulka 5 ▶ ukazuje, že kdyby sazby dvojčat a trojčat v letech 1995 až 1997 byly podobné těm, které byly pozorovány v roce 1982, celková míra předčasného porodu by byla nižší ve všech zemích. Pokud by sazby předčasného porodu dvojčat a trojčat v letech 1995 až 1997 byly stejné jako v letech 1981 až 1983, celkové sazby by byly také nižší. Rozdíly mezi skutečnou a očekávanou mírou ukazují, že v každé zemi byl účinek nárůstu dvojčat a trojčat podobný účinku nárůstu předčasných porodů u vícečetných porodů. Tabulka 5 ▶ ukazuje, že na rozdíl od výsledků předčasného porodu, k nízké porodní váze přispěl ke zvýšení celkové nízké porodní hmotnosti pouze zvýšení míry vícečetných porodů - a nikoliv změny nízké porodnosti mezi více porody.

$config[ads_text5] not found

—Aktuální a očekávané sazby předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti v letech 1995 až 1997

Aktuální ceny

Očekávané sazby	Rozdíly
A	B a	C b	A - B c	A - C d
Gestační věk a hypotéza: míra vícenásobného porodu je na úrovni roku 1982.

b Hypotéza: míra předčasného porodu a nízká porodní hmotnost vícečetných porodů jsou na úrovni 1981–1983.

c Vyjadřuje účinek nárůstu vícečetných porodů.

d Vyjadřuje účinek zvýšení míry předčasného porodu a nízké porodní váhy u vícečetných porodů.

DISKUSE

V Severní Americe i v Evropě se výskyt vícečetných porodů výrazně zvýšil. U vícečetných porodů se dále zvýšilo riziko předčasně narozených. Tyto 2 trendy přispěly téměř stejně k nárůstu nebo stabilizaci celkových předčasných dodávek. Vícenásobná porodnost měla také vliv na trendy nízké porodní váhy, a to zejména kvůli rostoucímu počtu. V letech 1995 až 1997 se na dvojčata podílel znatelný podíl novorozenců předčasně narozených a s nízkou porodní hmotností, zatímco trojčata tvořila jen velmi malou část těchto novorozenců.

$config[ads_text6] not found

Vývoj perinatálních zdravotních ukazatelů byl studován od roku 1981, protože v tomto roce byly údaje o těchto ukazatelích k dispozici v každé zemi. Výběr tohoto období má za následek podceňování celkového dopadu vícenásobných porodů, vzhledem k tomu, že míra vícenásobných porodů se ve většině zemí začala zvyšovat od poloviny 70. let minulého století.3, 24–26. byl zpočátku pomalý, toto podhodnocení nemělo výrazně ovlivnit naše výsledky.

$config[ads_text5] not found

Míra vícečetných porodů ve studovaných zemích nebyla ve srovnání s mírami v jiných zemích výjimečně vysoká10. Například ve vlámské části Belgie bylo například 18 sad dvojčat na 1000 mateřství (těhotenství vedoucí k živému nebo stále narozenému). v roce 199627 a 15, 9 sad dvojčat na 1 000 mateřských v Nizozemsku v roce 1995, 28 ve srovnání s 13, 2 na 1 000 ve Francii24 a 13, 6 na 1000 v Anglii a Walesu v roce 1995.3 Pokud se míra ve studovaných zemích bude i nadále zvyšovat na úroveň pozorovanou ve Flandrech a v Nizozemsku můžeme v blízké budoucnosti očekávat další nárůst populace rizikových zemí pro dvojčata a trojčata.

Ve všech studovaných zemích jsme pozorovali poměrně podobné trendy v počtu porodů a vlivu těchto dětí na předčasně porod a nízkou porodní hmotnost, a to i přes rozdíly ve zdravotnických systémech a ukazatelích výsledku těhotenství. To naznačuje, že země zažily podobné změny v klinické praxi a v sociálních faktorech přispívajících k vícečetným porodům a že sdílejí podobné obavy v oblasti veřejného zdraví.

$config[ads_text7] not found$config[ads_text5] not found

Zvýšení míry dvojčat a trojčat v každé zemi odráží do jisté míry rostoucí mateřský věk při porodu pozorovaný ve většině vyspělých zemí, 1, 29 vzhledem k tomu, že míra vícenásobného porodu je vyšší u starších žen.10 Odhaduje se že mezi čtvrtinou a třetinou nárůstu porodů dvojčat a trojčat lze přičíst zvýšení mateřského věku, a to i bez dopadu léčby subfertility, která je častější u starších žen.24, 30–32 Účinky vaječníků stimulační a asistované reprodukční technologie (ART) na míru vícečetných porodů byly dokonce větší než účinek zvýšeného věku matek. Odhady založené výhradně nebo částečně na údajích z průzkumů nebo registrů ukázaly, že na konci 80. a 90. let 20. století následovalo ART mezi 20% a 40% dodávek tripletů, a ve všech, přibližně po třech čtvrtinách dodávek tripletů došlo po postupech pro subfertility.24, 30, 33, 34 Příspěvek těchto postupů k dodávkám dvojčat je méně dobře zavedený, ale zdá se, že je mnohem nižší. ART představoval 2% dvojčat ve Spojených státech v letech 1990 až 1991, 30 asi 10% ve Francii v roce 1993, 24 a 13% ve Švédsku v letech 1991 až 1995.32 Ve Východních Flandrech představovaly procedury subtilnosti více než 30% dvojčat narození na začátku 90. let.10 Statistiky z francouzských klinik subfertility35 naznačují, že pokles míry tripletů na začátku 90. let byl částečně způsoben poklesem podílu převodů zahrnujících 3 nebo více embryí, což se časově shoduje se zavedením selektivní redukce při doba, kdy vzrostl celkový počet léčených žen, byla relativně malá.

$config[ads_text8] not found$config[ads_text6] not found

Whereas triplets had very high relative risks of preterm delivery and low birthweight in the study countries, the corresponding population attributable risks were very often below 2%. This reflects the very low numbers of triplet births in each country. In contrast, a relatively higher proportion of preterm and low-weight births were attributable to twins. In 1995 to 1997, the population attributable risks for preterm delivery of twins ranged from 10.3% to 18.7%, and those for low-weight births ranged from 16.6% to 21.4%. Differences between countries were due mainly to varying rates of preterm delivery and low birthweight among singletons.

The risks of very preterm delivery and very low birthweight attributable to twins were higher than the risks of overall preterm delivery or low birthweight. In 1995 to 1997, population attributable risks were about 20% in Canada and in England and Wales. They were even higher in France, but the confidence intervals were wide. Newborns under 33 weeks or 1500 g need intensive care in neonatal units, and they have high risks of neonatal morbidity and developmental problems. Therefore, the rising number of twins will increase the burden on neonatal services and health services in general, 36 as well as resulting in higher numbers of children surviving with impairment higher numbers of children surviving with impairment.37

In Canada, France, and the United States, the impact of multiple births on preterm delivery resulted as much from the rise in the occurrence of twins as from the rise in preterm delivery among twins. This trend in preterm delivery among twins was observed mainly between 33 and 36 weeks. It may be explained by a more aggressive management of twin pregnancies; for example, by an increase in inductions of labor and cesarean deliveries before 37 weeks, as has been suggested by previous analyses of American data.38 The increasing proportion of nonspontaneously conceived twins might also have affected the preterm delivery rates. However, a large population-based study found in 1999 that twins conceived by ART had gestational ages similar to those of spontaneously conceived twins.39

$config[ads_text9] not found$config[ads_text7] not found

Many interventions for reducing the rates of preterm delivery in twin pregnancies have been proposed. The effectiveness of some, such as those attempting to decrease workload and fatigue, implementing intensive surveillance, or stopping threatened preterm labor, 40 has not been clearly established. Others, such as policies of hospitalization for bed rest41 and home uterine activity monitoring, 42 have been shown to be ineffective. In addition, the high rate of preterm delivery among twins is partially due to medical interventions to end pregnancy, or decisions not to prevent preterm delivery, where this is thought to benefit the newborns. This practice is influenced by the belief that multiple births have advanced maturity compared with singletons.40 Population-based data show that among twins, the minimum rates of infant death or cerebral palsy occur at earlier gestational ages than among singletons. This finding of lower risks applies only after 36 weeks of gestation, 37, 43 suggesting that the optimum gestational age for twins is not before term. More evidence is therefore needed about the benefits of multiple births before term.

Another approach for lowering the impact of multiple births on overall pregnancy outcome might be through changes in the management of subfertility. It has been taken for granted that multiple births are the price that must be paid for improving fertility rates among all women treated. As experience with subfertility treatment is increasing, more clinicians are becoming aware of the risks of twin births and are advocating better controls of the ART process to decrease the twinning rate.44, 45 For example, in selected groups of women, transferring only 1 embryo results in a satisfactory pregnancy rate.46 Despite this, it is unlikely that a substantial decrease in the twin rate after subfertility treatment will be observed in the near future. First, knowledge about potential ways of reducing the numbers of twin pregnancies is still limited in ART and in ovarian stimulation. Second, the improvements used to prevent twin births with subfertility treatment may be offset by the larger increases in the numbers of treated couples, as has been observed in ART for triplets. Thus, in France and in England and Wales, the proportion of transfers with 3 or more embryos decreased during the 1990s, 35, 47 but this improvement did not lead to a decrease in triplet rates in the overall population.

$config[ads_text10] not found$config[ads_text8] not found

We based our study on gestational age and birthweight, because these data are monitored in most countries. Other adverse outcomes are also more common among multiple births either because of the high rates of preterm birth and low birthweight or because of the greater complications associated with multiple births. These include fetal and infant mortality, 12 mortality in childhood, 48 congenital anomalies, 49 and cerebral palsy.37 These indicators should be analyzed along with preterm delivery and low birthweight for singletons and triplets separately when health care services are assessed, either internationally or over time.

ZÁVĚRY

For many reasons, it seems unlikely that the contribution of twin births to preterm delivery and low birthweight will decrease substantially and fall to the level observed in the early 1980s. Research is needed in 2 areas: the reduction of twin rates through fertility treatments on the one hand, and the benefits of delivering twin births before term for specific indications on the other hand. When monitoring health indicators for the overall population, it is important to compile data for singletons, twins, and triplets separately, to take into account the effects of the increase in multiple-birth rates and the variations of these rates between countries.

Poděkování

We thank Gérard Bréart, KS Joseph, and Monique Kaminski for their comments and Mary Worrell for her helpful research assistance.

Human Participant Protection
No protocol approval was needed for this study.

$config[ads_text9] not found

B. Blondel, MD Kogan, and GR Alexander designed the study. B. Blondel, N. Dattani, MD Kogan, and SW Wen provided the data from their respective countries. B. Blondel and MD Kogan analyzed the data and interpreted the results. B. Blondel and MD Kogan wrote the article. MS Kramer and A. Macfarlane contributed to the design of the study and the writing of the article.