Antifosfolip> PDF pro tisk Otevřít vše Zavřít vše

Popis

Antifosfolipidový syndrom je porucha charakterizovaná zvýšenou tendencí vytvářet abnormální krevní sraženiny (trombózy), které mohou blokovat krevní cévy. Tato tendence ke srážení se nazývá trombofilie. U antifosfolipidového syndromu se mohou trombózy vyvíjet téměř v jakékoli krevní cévě v těle, ale nejčastěji se vyskytují v cévách dolních končetin. Pokud se v cévách v mozku vytvoří krevní sraženina, je průtok krve narušen a může vést

Ženy s antifosfolipidovým syndromem mají zvýšené riziko komplikací během těhotenství. Tyto komplikace zahrnují těhotenství vyvolaný vysoký krevní tlak (preeklampsie), nedostatečně rozvinutou placentu (placentární nedostatečnost), včasné porod nebo ztrátu těhotenství (potrat). Navíc u žen s antifosfolipidovým syndromem existuje vyšší riziko výskytu trombózy během těhotenství než v jiných obdobích jejich života. Při narození mohou být děti matek s antifosfolipidovým syndromem malé a podváhy.

Trombóza nebo komplikace těhotenství jsou obvykle prvním příznakem antifosfolipidového syndromu. Tento stav se obvykle objevuje na počátku až do poloviny dospělosti, ale může začít v jakémkoli věku.

Mezi další příznaky a příznaky antifosfolipidového syndromu, které ovlivňují krvinky a cévy, patří snížené množství buněčných fragmentů účastnících se srážení krve nazývaných krevní destičky (trombocytopenie), nedostatek červených krvinek (

Zřídka se u lidí s antifosfolipidovým syndromem rozvíjejí trombózy v mnoha krevních cévách v celém těle. Tyto trombózy blokují průtok krve v postižených orgánech, což zhoršuje jejich funkci a nakonec způsobuje selhání orgánů. Tyto indiv> antifosfolipidový syndrom (CAPS). CAPS typicky ovlivňuje vývoj k> antifosfolipidového syndromu CAPS.

Související informace

Přesná prevalence antifosfolipidového syndromu není známa. Tato podmínka je považována za poměrně běžnou a může být odpovědná až za jedno procento všech trombóz. Odhaduje se, že 20 procent indiv> antifosfolipidového syndromu. Deset až 15 procent lidí se systémovým lupus erythematodes má antifosfolipidový syndrom. Podobně 10 až 15 procent žen s opakovanými potraty má pravděpodobně tento stav. Přibližně 70 procent indiv> antifosfolipidového syndromu jsou ženy.

Související informace

Genetická příčina antifosfolipidového syndromu není známa. Tento stav je spojen s přítomností tří abnormálních imunitních proteinů (

Produkce lupusového antikoagulantu, antikardiolipinu a anti-B2 glykoproteinu I se může časově shodovat s expozicí cizím útočníkům, jako jsou viry a bakterie, které jsou podobné běžným lidským proteinům. Expozice těmto cizím útočníkům může způsobit, že tělo produkuje protilátky v boji proti infekci, ale protože útočníci jsou tak podobní tělesným proteinům, protilátky také útočí na lidské proteiny. Podobné spouštění může nastat během těhotenství, když se fyziologie ženy, zejména její imunitní systém, přizpůsobí přizpůsobení vyvíjejícímu se plodu. Tyto změny během těhotenství mohou vysvětlit vysokou míru postižení žen.

U lidí s antifosfolipidovým syndromem byly nalezeny určité genetické variace (polymorfismy) v několika genech a mohou předisponovat jednotlivce k produkci specifických protilátek, o kterých je známo, že přispívají k tvorbě trombóz. Příspěvek těchto genetických změn k vývoji stavu je však nejasný.

Lidé, kteří testují pozitivní na všechny tři protilátky, ale neměli trombózu nebo opakující se potraty, jsou považováni za antifosfolipidové nosiče. U těchto jedinců je větší riziko vzniku trombózy než u běžné populace.

Související informace

Co je to gen?
Co je genová mutace a jak k ní dochází?
Jak mohou genové mutace ovlivnit zdraví a vývoj?
Více o mutacích a zdraví

Dědičnost vzor

Většina případů antifosfolipidového syndromu je sporadická, což znamená, že se vyskytují u lidí bez anamnézy poruchy v jejich rodině. Zřídka se uvádí, že se tento stav vyskytuje v rodinách; nemá však jasný vzor dědičnosti. Při určování rizika vzniku antifosfolipidového syndromu pravděpodobně hrají roli různé genetické a environmentální faktory.

Antifosfolip>

Fosca AF Di Prima

1 Nemocnice Policlinico, oddělení porodnictví a gynekologie, University of Catania, Itálie

Oriana Valenti

2 S. Bambino Hospital, Klinika porodnictví a gynekologie a mikrobiologie, University of Catania, Itálie

Entela Hyseni

3 Campus Biomedico, operační jednotka gynekologie, Římská univerzita, Itálie

Elsa Giorgio

4 Policlinico Universitario “G. Martino ”, oddělení porodnictví a gynekologie, Messinská univerzita, Itálie

Marianna Faraci

4 Policlinico Universitario “G. Martino ”, oddělení porodnictví a gynekologie, Messinská univerzita, Itálie

Eliana Renda

5 Policlinico Universitario “P. Giaccone ”, oddělení porodnictví a gynekologie, Univerzita v Palermu, Itálie

Roberta De Domenico

4 Policlinico Universitario “G. Martino ”, oddělení porodnictví a gynekologie, Messinská univerzita, Itálie

Santo Monte

2 S. Bambino Hospital, Klinika porodnictví a gynekologie a mikrobiologie, University of Catania, Itálie

Porodnické komplikace jsou charakteristickým znakem antifosfolipidového syndromu. Opakované potraty, předčasné porody, oligohydramniá, předčasné narození, omezení nitroděložního růstu, fetální tísně, fetální nebo neonatální trombóza, preeklampsie / eklampsie, HELLP syndrom, arteriální nebo žilní trombóza a placentární nedostatečnost jsou těhotné ženy. Antifosfolipidové protilátky podporují aktivaci endoteliálních buněk, monocytů a destiček, což způsobuje nadprodukci tkáňového faktoru a tromboxanu A2. Aktivace komplementu může mít ústřední patogenetickou roli. Tyto faktory spojené s typickými změnami hemostatického systému během normálního těhotenství mají za následek hyperkoagulační stav. To je odpovědné za trombózu, u které se předpokládá, že vyvolá mnoho těhotenských komplikací spojených s APS. Porodnická péče je založena na kombinovaném lékařsko-porodním vysokorizikovém managementu a léčbě se sdružením mezi aspirinem a heparinem. Cílem tohoto přehledu je zjistit současný stav techniky APS zkoumáním dosažených znalostí z posledních let a poskytnout nejvhodnější diagnostické a terapeutické řešení těhotným ženám trpícím tímto syndromem.

$config[ads_text5] not found

Úvod

Antifosfolipidový syndrom (APS) je autoimunitní trombofilní stav, který se vyznačuje přítomností protilátek v krvi, které rozpoznávají a útočí na proteiny vázající fosfolipidy, spíše než samotný fosfolipid (1). Mezi klinické projevy APS patří vaskulární trombóza a těhotenské komplikace (2), zejména opakující se spontánní potraty a méně často mateřská trombóza (3). Může se objevit mnoho dalších klinických projevů (4, 55).

Přítomnost samotné antifosfolipidové protilátky (aPL), při absenci typických klinických komplikací, neindikuje diagnózu APS; existují dlouhodobí asymptomatičtí aPL-pozitivní pacienti. Když je diagnostikována u pacientů s podkladovým autoimunitním onemocněním (obvykle systémový lupus erythematodes, nebo SLE), je APS nazývána sekundární APS; u jinak zdravých osob se nazývá primární APS. Katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAPS) představuje těžký konec spektra s více trombózami orgánů v rychlém časovém období. Multiorgánové selhání bylo popsáno během těhotenství Ashersonovou (6) a během porodu Kochenourovou (7).

Klinické spektrum tohoto syndromu se rozšířilo (8, 9) a v posledních letech došlo k významným pokrokům ve znalostech jeho patogeneze a klinického managementu.

Materiály a metody

V této práci jsme si kladli za cíl nabídnout aktuální pohled na hlavní patofyziologický, klinický, diagnostický a terapeutický pokrok v antifosfolipidovém syndromu.

$config[ads_text6] not found

Vyhledávání literatury bylo provedeno od roku 2006 do roku 2011 a zaměřilo se více na nejnovější výzkum. Databáze PubMed byla použita s nadpisem lékařského subjektu „antifosfolipidový syndrom“ NEBO „protilátky, antifosfolipidem“ NEBO „lupusovým antikoagulantem“. Byla prohledána databáze Cochrane systematických recenzí s klíčovým slovem „antifosfolipid“. Získali jsme další články z referenčních sekcí vybraných rukopisů. Zvláštní pozornost jsme věnovali systematickým přezkumům, randomizovaným klinickým studiím, konsensuálním dokumentům a recenzním článkům zaměřeným na diagnostiku a terapii antifosfolipidového syndromu. Byly také zahrnuty starší články, které upozorňovaly na patogenetické, klinické a epidemiologické problémy.

Diskuse

Etiologie a patogeneze

Stejně jako jiné autoimunitní poruchy nemá APS známou etiologii. Pravděpodobnou příčinu lze vysvětlit několika hypotézami (10):

Pasivní přenos mateřských protilátek zprostředkuje autoimunitní poruchy u plodu a novorozence. Mechanismus nadměrné produkce autoprotilátek a tvorba imunokomplexů není dobře znám, ačkoli současné výzkumné šetření je zaměřeno na abnormální funkce regulátoru a možnost pomalé virové infekce.

Byl hlášen familiární výskyt aPL a navrhovaná genetická spojení zahrnují HLA-DR4, DR7, DRw53 a C4 nulovou alelu (11).

PL molekuly mají všudypřítomnou povahu a jsou přítomny na vnitřním povrchu buňky a v mikroorganismech. Proto během infekčních chorobných procesů, včetně virových (např. HIV, virus Epstein-Barrové [EBV], cytomegalovirus [CMV], adenoviry), bakteriální (např. Bakteriální endokarditida, tuberkulóza, Mycoplasma pneumonia), spirochetální (např. Syfilis, leptospiróza), Lymeova choroba) a parazitární (např. Malárie) může dojít k poškození buněčných membrán během poškození buněk. PL uvolňují a stimulují aPL protilátky.

$config[ads_text7] not found

Antifosfolipidové protilátky lze široce rozdělit na protilátky, které prodlužují fosfolipidově závislé koagulační testy, známé jako lupusové antikoagulanty (LA), nebo antikardiolipinové protilátky (aCL), které cílí na molekulární kongener kardiolipinu (hovězí srdeční protein). Lupusová antikoagulancia (LA) snižují koagulační potenciál plazmy a prodlužují dobu srážení při koagulačních testech na základě aktivovaného parciálního tromboplastinového času (12).

Konsensuální pokyny doporučují screening na LA pomocí 2 nebo více fosfolipidově závislých koagulačních testů (13). Antikoagulační terapie může narušit detekci LA (14). Antikardiolipinové protilátky (aCL) sdílejí společnou vazebnou afinitu pro kardiolipin in vitro a lze je detekovat pomocí enzymaticky vázaných imunosorbentních testů. Enzymově spojené imunosorpční testovací testy na aCL jsou špatně standardizované a testování aCL ukázalo špatnou shodu mezi laboratořemi (12). LA i aCL mohou vykazovat specificitu pro 2-glykoprotein I (2GPI) (15, 16). Ve skutečnosti, i když bylo popsáno mnoho dalších antigenních cílů, včetně proteinů C a S, protrombinu (17) a annexinu V (18), je hlavním antigenem rozpoznávaným anti-fosfolipidovými (aPL) autoprotilátky 2-glykoprotein I, také známý jako apolipoprotein H, člen proteinu kontrolujícího komplement, nebo krátká konsenzuální repetice (SCR), super-rodina. Protein má tvar rybího háčku a váže se na aniontové fosfolipidové dvojvrstvy prostřednictvím kationtových a hydrofobních aminokyselin v páté ze svých 5 domén SCR poblíž karboxyterminu (19). Nedávné důkazy naznačují, že podskupina protilátek aPL ( anti-2-glykoprotein I anti-těla ) (20, 21) spojená se zvýšeným rizikem trombózy a embolie rozpoznává epitop v doméně I 2GPI, který se skládá z Gly40-Arg43 (22)., 23). Bylo navrženo, že dimerizace a pentamerizace 2GPI zprostředkovaná protilátkou zvyšuje afinitu / avidititu imunitních komplexů protilátka-2GPI k fosfolipidu a že toto zvýšení může být odpovědné za patogenní účinky aPL protilátek (23). Laboratorní test na tyto protilátky není standardizován, což ztěžuje srovnání mezi studiemi (16). Existují důkazy, že tyto protilátky jsou specifičtější pro APS (24).

$config[ads_text8] not found

Antifosfolipidové protilátky s aktivitou anti-2-glykoprotein-1 působí několika mechanismy (25, 26):

APL aktivují endoteliální buňky (27) a tyto exprimují adhezivní molekuly (jako je intercelulární buněčná adhezní molekula-1, vaskulární buněčná adhezní molekula-1, E-selektin) a (jako monocyty) upregulují produkci tkáňového faktoru (28).

APL aktivují monocyty a indukují zvýšenou expresi tkáňového faktoru (29).

APL aktivují destičky, které zvyšují expresi glykoproteinu 2b-3a a syntézu tromboxanu A2. Aktivace endoteliálních buněk, monocytů a destiček antifosfolipidovými protilátkami, což vede ke zvýšené syntéze tkáňového faktoru a tromboxanu A2, indukuje prokoagulační stav (30, 31).

Aktivace komplementové kaskády by mohla uzavřít smyčku7 a vyvolat trombózu a ztrátu plodu (32-35). K tomu často dochází v přítomnosti druhého zásahu (36). V tomto okamžiku mohou hrát důležitou roli tradiční kardiovaskulární rizikové faktory, jako je tabák, zánět nebo estrogeny, ve skutečnosti jsou takové rizikové faktory přítomny u více než 50% pacientů s antifosfolipidovým syndromem. Pro potvrzení role komplementu studie ukazují, že fragmenty C4d a C3b jsou ukládány v placentách pacientů s antifosfolipidovým syndromem (37).

Interakce antifosfolipidových protilátek s proteiny podílejícími se na regulaci srážení, jako jsou protrombin, faktor X, protein C a S (38), a plasmin (39), inhibitor dráhy tkáňového faktoru (40), by mohla bránit inaktivaci prokoagulačních faktorů a bránit fibrinolýza (28, 36).

$config[ads_text9] not found

Interference s annexinem A5, přírodním antikoagulačním činidlem, které se váže na fosfatidylserin vystavený při tvorbě trofoblastové syncytia, by mohla upřednostňovat přímější účinek na placentární struktury, podporující placentární trombózu a ztrátu plodu (18, 28, 41).

Jako důkaz, že trombóza je příčinou mnoha obste- rických komplikací, byly popsány abnormality placentace při ztrátě těhotenství související s antifosfolipidovými protilátkami (42). 2-glykoprotein 1 se přímo váže na kultivované cytotrofoblastové buňky a je následně rozpoznáván protilátkami proti 2-glykoproteinu 1 (43). Navíc mohou antifosfolipidové protilátky vyvolat zánětlivou odpověď zprostředkovanou cestou TLR4 / MyD88, která vede k poškození trofoblastů (44).

Ep> Prevalence aCL a LAC byla u zdravých zdravých populací v rozmezí 1, 0% až 5, 6% a mezi 1, 0% a 3, 6% (45–47). Prevalence zvýšených aPL protilátek se může také zvyšovat s věkem (48). Přibližně jedna třetina pacientů SLE je aCL pozitivních. Prevalence LA je asi 15% u pacientů se SLE. Pozitivní LA se zdá být specifičtější pro APS než zvýšený aCL. Síla asociace mezi aPL a trombózou se liší. Primárně nejsou aCL tak silným rizikovým faktorem pro trombózu jako LA. Antikoagulant lupus je trvale nejsilnějším prediktorem trombózy (49-51).

Asi 40% pacientů se systémovým lupus erythematodes má antifosfolipidové protilátky (52), ale méně než 40% z nich bude mít nakonec trombotické příhody (49, 53). Trombotický antifosfolipidový syndrom je však u pacientů s lupusem považován za hlavní nepříznivý prognostický faktor (53). Titr a izotyp jsou důležité: IgG aCL je silněji spojen s klinickými událostmi než IgM aCL a riziko trombózy se zvyšuje s vyššími titry (> 40 U). Imunoglobulin A aCL a nízké titry IgG a IgM aCL jsou méně často spojovány s komplikacemi (54).

$config[ads_text10] not found

APL tvoří významnou část trombóz v obecné populaci (55–57).

Přítomnost dalších protrombotických rizikových faktorů u aPL pozitivních jedinců pravděpodobně ovlivňuje riziko trombózy. V současné době akceptované hypotéze „druhého zásahu“ může druhá spouštěcí událost - jako je kouření cigaret, orální antikoncepční prostředky, chirurgické zákroky, prodloužená imobilizace nebo genetický protrombotický stav - zvýšit pravděpodobnost vzniku a vaskulárního pacienta s rozvojem cév událost. Ženy s těhotenskými příhodami samy mají vysokou pravděpodobnost rozvoje trombózy v pozdějších letech (58).

Diagnóza APS

- Shrnutí prohlášení o konsensu v Sydney ohledně kritérií pro vyšetřovací klasifikaci pro APS (61).

Klinická kritéria se v podstatě nezměnila; byly však provedeny dvě důležité modifikace: doba, která uplynula mezi dvěma pozitivními stanoveními, byla prodloužena na 12 týdnů, aby byla zajištěna pouze detekce perzistentních protilátek; a anti-2-glykoprotein 1, IgG i IgM, byly přidány do laboratorních kritérií. Střední titry antikardiolipinu nebo anti-2-glykoproteinu 1 byly definovány jako více než 40 GPL nebo MPL nebo vyšší než 99. percentil. Z těchto kritérií zůstaly vyloučeny zejména izotypy IgA, antiprotrombinové protilátky a protilátky namířené proti komplexu fosfatidylserin-protrombin. Tyto modifikace byly kritizovány (63) a debata o klinických důsledcích různých antifosfolipidových protilátek je stále otevřená.

Můžete rozpoznat různé druhy APS. Viz tabulka Tabulka 2 2.

- Typy pacientů s antifosfolipidovými (aPL) protilátkami.

Přehled laboratorních testů

Laboratorní testy, které se často používají k diagnostice tohoto stavu, jsou uvedeny v tabulce 3.

- Testy používané pro diagnostiku antifosfolipidového syndromu.

Prvním testem, který identifikoval tento stav, byl test biologického falešně pozitivního (BFP) syfilis, který ve skutečnosti uváděl autoprotilátkové rozpoznávání proteinů vázajících fosfolipidy, primárně 2GPI (na rozdíl od testů pozitivních na syfilis, ve kterých protilátky rozpoznávají přímo fosfolipid). Test BFP syfilis byl nejprve vylepšen do kvantitativního antikardiolipinového imunotestu (64) a poté zahrnoval imunoanalýzy, které používaly jiné fosfolipidy, jako je hosphatidylserin, a imunoanalýzy, které detekovaly protilátky proti domnělým antigenům, primárně 2GPI. Druhá cesta diagnostických testů prováděných na testech, které hlásí interferenci s koagulačními reakcemi závislými na fosfolipidech a způsobují prodlouženou dobu srážení s některým z následujících testů: aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), zředěný čas Russell Viper jedu (dRVVT), kaolin doba srážení, doba srážení plazmy. Tato prodloužení by měla být potvrzena smíšenými studiemi s normální plazmou (doba srážení zůstane prodloužena s LA) nebo s testem neutralizace destiček.

Vysoce afinitní (avidita) komplexy protilátka-kofaktororfosfolipid vázající fosfolipidy jsou pravděpodobným základem pro LA jev. Oba přístupy - imunoanalýza a LA testování - lze považovat za empiricky odvozené náhradní testy syndromu. Citlivost a specifičnost testů jsou různé a jediný negativní test nemůže vyloučit diagnózu u pacienta. Obecně se doporučuje, aby byl proveden panel testů s cílem pokusu o vyloučení diagnózy. Specifický test ELISA pro protilátky namířené proti doméně 1 2-glykoproteinu je jedním z nových očekávaných testů, které bude třeba posoudit (65).

Přítomnost více než jedné třídy antifosfolipidových protilátek zvýšila trombotické riziko (20). Pacientky, u kterých je pozitivní test na všechny tři hlavní testy - pozitivní LAC, zvýšené antikardiolipinové protilátky a zvýšené anti-2GPI protilátky (označované jako „trojitá pozitivita“), mají výrazně zvýšené riziko trombózy (66–68) a komplikací těhotenství. (69).

Tyto testy nejsou užitečné pro screening asymptomatických obecných lékařských nebo porodnických populací. V současné době by mělo být testování protilátek aPL obvykle omezeno na pacientky, které trpěly trombózou, embolií nebo těhotenskými komplikacemi, které lze připsat APS, a na pacienty se SLE, i když nemají žádný z výše uvedených projevů. Panel testů by měl být vždy proveden

Porodnické komplikace

- Klinické projevy antifosfolipidového syndromu.

Porodnické komplikace jsou dalším charakteristickým znakem antifosfolipidového syndromu.

- Navrhované režimy pro léčbu antifosfolipidového syndromu v těhotenství.

Data z American College of Chest Physicians Pokyny pro klinickou praxi založenou na důkazech (8. vydání). (132)

Pokyny pro klinickou praxi American College of Chest Physicians (132) tedy naznačují, že ženy s antifosfolipidovými protilátkami, které mají v anamnéze 2 nebo více časných těhotenských ztrát nebo 1 nebo více pozdních těhotenských ztrát, které neměly předchozí anamnézu trombózy, dostávají léčbu kombinace aspirinu a heparinu (nefrakcionovaná nebo nízkomolekulární) během těhotenství. Aspirin (81 mg / d) by měl být zahájen pokusem o početí; většina výzkumníků ve skutečnosti doporučuje předběžný aspirin z důvodu jeho možného prospěšného účinku na časná stadia implantace (123). Heparin (5 000–10 000 jednotek každých 12 hodin) nebo heparin s nízkou molekulovou hmotností v profylaktických dávkách (Enoxaparin 40 mg SC každých 24 hodin) by měl být zahájen, je-li zdokumentováno životaschopné intrauterinní těhotenství a pokračovat až do konce třetího trimestru (134) ). Pacienti s trombózou v anamnéze by měli být plně antikoagulováni režimem UFH nebo LMWH s upravenou dávkou (UFH SC každých 12 hodin nebo Enoxaparin 1 mg / kg SC každých 12 hodin) po dobu nejméně 6 měsíců od počáteční prezentace s VTE. Ženy, které jsou na warfarinu, by měly přerušit léčbu warfarinem do 6 týdnů těhotenství. Někteří klinici dávají přednost vysazení warfarinu, když se pacient pokouší otěhotnět a nahradí jej UFH nebo LMWH. Pokud pacientka během těhotenství dosáhne 6 měsíců antikoagulace, je vhodné zvážit snížení stupně antikoagulace (např. Na profylaktický UFH nebo LMWH), zejména při přípravě na epidurální anestézii. Po dodání by měl být UFH nebo LMWH restartován a přemostěn na warfarin.

O společnosti Peripartum Heparin Management, protože dodávka Cesarean byla uvedena jako riziko pro VTE (96, 107). Doporučení pro tromboprofylaxi (132, 133) naznačují, že tyto ženy dostávají tromboprofylaxi s profylaktickým LMWH nebo UFH nebo mechanickou profylaxi se zařízeními pro kompresi dolních končetin během hospitalizace. Pacienti s nízkým až středním rizikem na LMWH mohou být převedeni na UFH (z důvodu jeho kratšího poločasu) ve 36. až 37. týdnu těhotenství, aby se zlepšila pravděpodobnost epidurální anestézie, pokud dojde k předčasnému porodu. Pacienti by měli být upozorněni, že pokud mají podezření na spontánní porodu, musí být heparin přerušen. Pro indukci nebo naplánovaný císařský řez by mělo být heparin s upravenou dávkou a LMWH se střední dávkou přerušeno 24 hodin před plánovaným přijetím.

Profylaktický heparin by měl být vysazen nejméně 12 hodin předem. U vysoce rizikových pacientů rozumné možnosti zahrnují snížení dávky heparinu na 5 000 jednotek SC dvakrát denně nebo použití uvážlivě aplikované kontinuální infuze heparinu během porodu, s přerušením, kdy je dodávka odhadována na 1 až 2 hodiny pryč. Ve většině případů by měl být heparin znovu zahájen 6 až 8 hodin po porodu nebo císařském řezu. Pokud jde o vysoce rizikové pacienty, kontinuální infúze by měla být znovu obnovena po porodu, jakmile se riziko krvácení sníží (obvykle 2 až 4 hodiny po porodu). Americká společnost pro regionální anestezii (ASRA) vydala doporučení týkající se antikoagulace a regionální anestézie. Regionální anestézie je kontraindikována u pacientů méně než 24 hodin od jejich poslední dávky LMWH dvakrát denně. U profylaktického LMWH lze regionální anestezii podat 10 až 12 hodin od poslední dávky heparinu LMWH. Neuraxiální katétr by měl být odstraněn 2 hodiny před první dávkou LMWH. Intravenózní heparin může být zahájen 1 hodinu po neuraxiální anestézii s odstraněním katétru 2 až 4 hodiny po poslední dávce heparinu. Heparin SC podávaný dvakrát denně s celkovou dávkou menší než 10 000 jednotek UFH za den není kontraindikací k neuraxiální anestézii. Neuraxiální anestézie při dávkách vyšších než 10 000 jednotek UFH nebo při dávkování s frekvencí vyšší než dvakrát denně však nebyla stanovena jako bezpečná (135). Terapie (včetně aspirinu a heparinu) může snížit rychlost ztráty plodu na 25%, jak je popsáno v Cowchock et al. (114).

Pro snížení rizika poporodní hluboké žilní trombózy se doporučuje antitrombotické pokrytí po porodu u všech žen s antifosfolipidovým syndromem, s předchozí trombózou nebo bez ní (132). Ženy s předchozí trombózou budou obecně potřebovat dlouhodobou antikoagulaci a většina odborníků upřednostňuje změnu léčby na warfarin, jakmile je pacient po porodu klinicky stabilní, aby se omezilo další riziko osteoporózy vyvolané heparinem a zlomenin kostí. U pacientů bez předchozí trombózy se doporučuje profylaktická dávka heparinu nebo nízkomolekulární heparinová terapie po dobu 4-6 týdnů po porodu (132), i když warfarin je alternativou. Pro kojící matky jsou heparin i warfarin bezpečné (136). Retrospektivní studie následné trombózy u 65 pacientek s předchozími těhotenskými příhodami, které nebyly rutinně léčeny profylaxí po bezprostředním poporodním období, prokázala, že u těchto pacientů je po 10 letech sledování trombóza 59%; u pacientů, kteří pokračovali v užívání nízkých dávek aspirinu, však byl podíl 10% (58).

Na základě těchto údajů může být současným doporučením po porodu nízká dávka aspirinu po neomezenou dobu.

- Potenciální budoucí terapie antifosfolipidového syndromu.

Většina z těchto možných budoucích terapií (klopidogrel, rivaroxaban, statiny, rituximab a další nové antikoagulancia) je však určena pro těhotné pacientky. Jedinými novými léky na APS, které mohou těhotné ženy užívat, jsou dipyridamol a hydroxychlorochin.

Kombinovaná léčba aspirinem a dipyridamolem prokázala vyšší účinnost než samotný aspirin u pacientů s cévní mozkovou příhodou. Takovou kombinaci lze zvážit u vybraných pacientů s antifosfolipidovým syndromem, u nichž není warfarin účinný nebo bezpečný. Observační studie naznačují antitrombotický účinek hydroxychlorochinu u pacientů s antifosfolipidovými protilátkami, z nichž většina má systémový lupus erythematosus (49, 139, 140).

Kromě toho výsledky ze základních studií ukázaly na dávce závislé snížení aktivace trombocytů a srážení indukované antifosfolipidovými protilátkami hydroxychlorochinem (141, 142). Hydroxychlorochin přímo inhibuje vazbu komplexů antifosfolipidová protilátka-2-glykoprotein-1 na fosfolipidové povrchy (143). Další a dříve nerozpoznanou roli hydroxychlorochinu v prevenci ztráty těhotenství se navrhuje popisem jeho ochranného účinku annexinu A5 štítu tvořeného nad fosfolipidovými dvojvrstvy před poškozením indukovaným antifosfolipidovými protilátkami (144). Vzhledem k vynikajícímu bezpečnostnímu profilu, včetně nepřítomnosti jakýchkoli nepříznivých účinků na plod-novorozenec (145), a nepřítomnosti souvisejícího krvácení, by měl být hydroxychlorochin považován za adjuvantní antitrombotickou roli u pacientů se systémovým lupus erythematodes, kteří jsou pozitivní na antifosfolipidové protilátky. Léčba hydroxychlorochinem může být přínosná také u pacientů s primárním antifosfolipidovým syndromem a recidivující trombózou navzdory dostatečné antikoagulaci, kteří mají potíže s udržováním adekvátní antikoagulační intenzity nebo mají vysoký rizikový profil pro velké krvácení.

Kromě toho nedávné údaje z experimentálního modelu aPL protilátkami vyvolaných těhotenských ztrát u myší (33) naznačují, že terapeutický účinek heparinu u poruchy může být způsoben spíše inhibicí komplementu než jeho inhibicí koagulace. Tyto údaje, pokud lze zobecnit na lidské ztráty související s APS, zvýšily zajímavou možnost nových antikoagulačních přístupů k léčbě.

Závěr

Porodníci a gynekologové mají prostředky k prevenci trombózy a souvisejících těhotenských komplikací spojených s APS u porodních pacientů. Pro tento účel je důležité získat schopnost identifikovat ohrožené pacienty, určit, kdo je kandidátem pro screening trombofilií a kdo může zaručit tromboprofylaxi. Kromě toho je zásadní pochopit různé režimy tromboprofylaxe a antikoagulační léčbu peripartum. Pro dokonalé pochopení optimální léčby pacientů antifosfolipidovými protilátkami a APS jsou nutné další dobře navržené prospektivní studie, zejména k dosažení podrobných a dobře standardizovaných doporučení týkajících se přesné intenzity a délky antikoagulace.